搜索
神经内科彭鲜艳2014-12神经内科病情观察要点护士的职责？帮助照顾患者治疗操作观察病情健康教育康复指导主要内容一、概述二、病情观察内容及方法目的和意义神经内科病人病情重，病情变化快，病种复杂。护士工作在临床一线，与患者接触最多，如果护士具有敏锐的观察病情变化和综合分析的能力，及时发现异常情况，及时进行处理，给患者赢得救治的时间，转危为安，对提高危重患者的治愈率、提高医疗护理质量具有重要的意义。神经内科病情观察内容1、意识状态2、瞳孔变化3、体温、脉搏、呼吸及血压4、肢体活动肌力及肌张力5、头痛与呕吐6、语言7、吞咽8、用药后的观察临床上通过病人的言语反应；对针刺的痛觉反应；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度1、意识活动意识的观察意识障碍嗜睡浅昏迷深昏迷昏睡呼之能应，正确回答问题强刺激方能唤醒，答非所问对针刺、压眶有躲避，各种反射无明显改变任何刺激均无反映生命体征常有改变中度昏迷介于浅、深昏迷之间意识状态评估对照表意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能中度昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能昏迷昏迷程度疼痛刺激自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无反应无消失消失明显变化格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好瞳孔是颅内情况的重要观测指标正常瞳孔：直径2－4mm，双侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，另一侧为间接光反射2、瞳孔观察用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收缩，收缩是否灵敏、持久观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大及边缘是否整齐瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小大于5mm为瞳孔扩大小于1mm为针尖样瞳孔观察方法和内容1.单侧瞳孔散大固定(两侧不等大):脑疝形成、动眼神经麻痹。2.双侧瞳孔缩小:常见于吗啡、巴比妥类药物中毒、氯丙嗪、有机磷药物中毒.3.双瞳孔扩大:见于颠茄类药物中毒（阿托品)、颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧化碳中毒等。3、生命体征动态的监测病人生命体征变化1、体温2、脉搏3、呼吸4、血压体温一、正常值及测量方法1、口测法：正常值为36.2～37.2℃放置时间：3分钟2、腋测法：正常值为36～37℃放置时间：7-10分钟是测量体温最常用的方法3、肛测法：正常值为36.5～37.7℃放置时间：3分钟注意事项1、口温法：精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼吸困难者不宜。进食或面部作热敷者，应间隔30分钟后方可测温。2、肛温法：心肌梗死、腹泻，直肠肛门手术术后不宜，坐浴或灌肠后须间隔30分钟方可测温。1、体温升高低热：37.5～38℃中度发热：38～39℃高热：39～41℃超高热：41℃以上体温升高：见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺炎，脑炎，疟疾，甲状腺机能亢进，中暑，流感以及外伤感染等。高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室出血的病人。体温的异常体温的异常2、体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低血糖、大出血，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。神经内科专科T特点①出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出血均可引起高热。②若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。③始终低热者为出血后的吸收热(T不超过37.5℃),一般只做物理降温处理,不做特殊处理.④以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑为颅内感染。⑤低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人。呼吸呼吸：正常成人呼吸频率在16－20次。观察方法：测量呼吸前不必特别告诉患者，观察全面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形态。呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否对称，有无鼻翼扇动。呼吸呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，又称为气促。常见于贫血、高热患者。呼吸减慢：成人呼吸少于10次/分，常见于各种中毒使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高。1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸变浅而次数变快。2、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，使呼气时发出粗糙的声音，见于深昏迷患者。3、潮式呼吸：又称陈－施呼吸，是一种周期性呼吸异常，其特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又逐渐变浅变慢，继之呼吸暂停数秒，又出现上述状态，如此周而复始，如潮水涨落。一般周期30－120秒。多见于脑膜炎、脑炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等大脑广泛损害4、间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象的交替出现，其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始脉搏正常：成人脉率为60－100次/分，相关因素：脉率主要与性别、体型等因素有关。交感神经兴奋时脉率增快，副交感神经兴奋时脉率减慢。在发热、甲亢时也会增快。脉搏速脉（心动过速）：＞100次/分，称为或速脉。见于发热、大出血的病人。缓脉（心动过缓）：＜60次/分，见于颅内压增高，房室传导阻滞的患者。脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。常见于房颤的病人。血压正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在安静时，收缩压为90－140mmHg，舒张压60－90mmHg，脉压差30－40mmHg。生理性差异：儿童血压较成年人低，由成年到老年，血压稍有升高，40岁以前，收缩压不超过140mmHg，以后年龄每增加10岁，收缩压可增加10mmHg。女子血压比男子低5－10mmHg，中年以后差别不明显。傍晚的血压较清晨高5－10mmHg。在寒冷环境中血压可上升，高温环境中可略下降。右上肢高于左上肢2－4mmHg，下肢收缩压比上肢高20－40mmHg。运动、劳累、情绪波动及疼痛都可使血压增高，以收缩压为主，舒张压变化不明显。休息、睡眠时血压下降。高血压：收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg。低血压：收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg。专科血压特点老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变，在急性期推荐维持相对稍高的血压以保证脑部的供血供氧。一般参照患者基础血压在原来血压水平上降低20－40mmHg。高血压病人血压维持在150－160/90－100mmHg较为理想。收缩压不超过180mmHg，舒张压不超过105mmHg无临床症状的一般不做特殊处理。不过实际操作要结合患者主诉及临川表现来进行具体判断。4、肢体活动注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。1、肌力2、肌张力肌力的观察即肌肉收缩时产生的力量。分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。2级肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级正常肌力。0级正常肌张力.1级肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放.1+级肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力.2级肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动.3级肌张力严重增加:被动活动困难.4级僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动.肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力1、肌张力减低2、肌张力增高:分痉挛性呈强直性两种。3、肌张力障碍5、头痛与呕吐剧烈头痛，频繁喷射性呕吐常是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，语言的观察感觉性失语命名性失语运动性失语失语能理解语言的意义，但缺乏表达语言的能力不能说出物件或人的名称，但能说出该物件如何使用发音正常，但不理解自己和别人讲的话吞咽的观察吞咽障碍的评估蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛咳的情况下喝下。一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。三级：能一次咽下但有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。其中，三、四、五级为异常。用药后的观察久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状；口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药；静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，头痛等不适症状；快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。小结将护理程序运用于我们的工作：观察（评估）—发现问题（报告医生）—护理计划—护理措施—效果评价让我们用一双善于发现问题的眼睛去工作！谢谢聆听!