脑卒中偏瘫的康复

脑卒中偏瘫的康复河北医科大学第二医院康复科王红莲YOURSITEHERELOGO脑卒中又称中风（stroke）或脑血管意外（cerebralvascularaccident，CVA）是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑卒中YOURSITEHERELOGO分类根据病因和临床表现的不同分为●出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）●缺血性（脑血栓形成、脑梗塞）YOURSITEHERELOGO脑卒中危险因素分三类：一、不可控因素：年龄、性别、种族、遗传等等。二、可控因素：高血压、心脏病、糖尿病、短暂脑缺血发作、肥胖、血脂增高、血小板聚集性增高、吸烟、饮酒、钠盐摄入量、缺少运动的生活方式。三、其他因素：同型半胱氨酸及纤溶酶原激活物抑制剂水平升高。YOURSITEHERELOGO脑卒中后主要功能障碍1、运动障碍2、共济障碍3、感觉障碍4、言语障碍1）失语症2）构音障碍3）言语失用和失写症5、认知障碍1）意识障碍2）智力障碍3）记忆力障碍4）失认症5）失用症6、心理障碍7、日常生活活动能力障碍8、其它障碍大小便障碍和自主神经功能障碍面神经功能障碍球麻痹YOURSITEHERELOGO脑卒中后康复评定（一）昏迷的评定（二）运动功能的评定（三）ADL的评定（四）生存质量的评定（五）其它功能障碍的评定YOURSITEHERELOGO格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分及标准（MESSS）（一）昏迷和脑损伤严重程度的评定YOURSITEHERELOGO（二）常用运动功能评定方法Brunnstrom6阶段评价法Bobath方法上田敏法Fugl—Meyer法运动评估量表（motorassessmentscale,MAS）MRC（medicalresearchcouncil,MRC）方法YOURSITEHERELOGOBrunnstrom方法是脑卒中最常用评定运动模式的一种方法。它将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化情况分为6阶段来评价运动功能YOURSITEHERELOGO特点上肢手下肢Ⅰ无随意运动无随意运动无随意运动无随意运动Ⅱ引出联合反应仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动Ⅲ随意出现的协同运动可随意发起协同运动可有勾状抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髋、膝、髁的协同性屈曲Ⅳ协同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离协同运动的活动能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展在坐位上，可屈曲90以上，可踝背屈Ⅴ肌张力逐渐恢复，有分离精细运动出现相对独立于协同运动的活动可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展患腿可伸髋屈膝；伸膝下可踝背屈Ⅵ运动接近正常水平运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可髋外展，坐位下伸直膝可内外旋下肢YOURSITEHERELOGO（三）ADL评定ADL的评定有功能独立性评估法（FIM）和Barthel指数的评定。YOURSITEHERELOGO（四）生存质量（QOL）评定量表QOL评定分为主观取向的QOL、客观取向的QOL、疾病相关的QOL三种。常用的量表有SF-36、WHO-QOL100、生活满意度量表等。YOURSITEHERELOGO（五）其他功能障碍的评定感觉评价认知评价构音障碍或失语症的评定摄食和吞咽功能评估心理评定YOURSITEHERELOGO脑卒中后恢复时间与过程一般为先下肢后上肢。上肢的恢复顺序为肩、手、拇指。发病后前3个月内恢复最快，3个月后开始减慢，6个月后进一步减慢，但一年后仍有缓慢恢复。YOURSITEHERELOGO脑卒中后康复治疗1.康复开始时间：病情稳定48~72小时后即可开始。（一般脑梗死在发病后3天，脑出血在发病后5~7天）病情稳定的标志：患者的症状和体征不再进展，没有发热，血压和呼吸平稳。YOURSITEHERELOGO影响脑卒中预后的因素高龄患者康复预后不良。认知障碍严重者，康复预后差。抑郁和焦虑患者功能恢复差。运动持续不能者预后不良。其他：昏迷时间长；持续大小便失禁；视野缺失；本体感觉障碍；平衡障碍；两次以上的脑卒中发作，均康复预后差。YOURSITEHERELOGO康复治疗项目物理治疗作业治疗言语治疗心理治疗矫形器的应用传统康复治疗YOURSITEHERELOGO康复治疗分期（一）急性期脑卒中急性期持续时间一般为2-4周，待病情稳定后康复即可与治疗同时进行。（二）恢复期脑卒中恢复期一般为1年，发病后1-3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。YOURSITEHERELOGO急性期康复目标：主要是预防压疮、呼吸道感染和尿路感染、深部静脉血栓形成及关节挛缩，同时积极诱发肢体的随意运动，防止出现异常运动模式，为恢复期的功能训练做试探性的床边训练。YOURSITEHERELOGO恢复期康复目标提高肢体的控制能力，恢复步行能力，增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力，适时应用辅助器具以补偿患肢的功能，重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。YOURSITEHERELOGO站立平衡训练坐位平衡训练坐起训练床上运动床上正确体位摆放步行训练康复治疗程序YOURSITEHERELOGO急性期康复措施（1）良姿位摆放健侧卧位：健侧在下，患侧在上。患者头部垫枕，患肩前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝自然屈曲向前，放在身体前面另一枕上。YOURSITEHERELOGO典型的痉挛模式头上肢（屈肌模式）头屈向偏瘫侧，面部转向健侧肩胛骨后缩，肩带下垂肩内收和内旋肘屈曲，前臂旋前（某些病例旋后）腕屈伴一定尺侧偏指屈曲内收拇指屈曲内收躯干下肢（伸肌模式）偏瘫侧躯干后旋伴侧屈偏瘫侧骨盆旋后并上提髋伸，内收内旋膝伸足跖屈内翻趾屈曲内收YOURSITEHERELOGO患侧卧位：患侧在下，健侧在上，躯干稍向后仰，后背用枕头支撑。患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出避免受压后缩；手指张开，掌心向上。患腿髋关节略后伸，膝关节稍屈曲，放置舒适位。健侧上肢放在身上或者后边枕头上，健腿屈髋屈膝向前，腿下防枕头支撑。YOURSITEHERELOGO仰卧位：患者头部垫枕，患肩下垫一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧髋下放一枕头，使髋内旋，患侧臀部、大腿外侧放一枕头，其长度能支撑整个大腿，以防下肢外旋。膝关节稍垫起微屈向内。足底不放任何东西。YOURSITEHERELOGO体位摆放的注意事项手中不应放置任何东西。为对抗屈肌痉挛在手中放置东西，其结果正好相反，因为受抓握反射的影响，可引起手抓握掌中物体。不应在足底放置任何东西，试图在此避免跖屈畸形不可取。坚硬的物体压在足底可增加不必要的伸肌模式的反射活动。YOURSITEHERELOGO（2）被动活动关节对昏迷或者不能做主动运动的患者，应做患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节到远端关节，每日2次，直至主动运动恢复。避免因为粗暴运动而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛模式的活动。YOURSITEHERELOGO（3）床上运动①双手交叉上举训练：双手手指交叉，患手拇指置于健手之上(Bobath握手)，利用健侧上肢带动患侧上肢被动活动，注意肘关节要充分伸展。双手交叉上举训练YOURSITEHERELOGO②桥式运动：仰卧位，上肢伸直放于体侧，双下肢屈髋屈膝，足平踏于床上，伸髋并将臀部抬离床面，下肢保持稳定，持续5-10秒。（A双桥式运动；B单桥式运动）YOURSITEHERELOGO恢复期康复措施（1）床上活动1）牵伸患者的躯干肌2）髋控制能力训练3）仰卧及俯卧位屈膝运动4）起立床训练（2）翻身和坐起训练（3）平衡训练（4）坐-站立训练（5）步行训练（6）ADL训练（7）作业治疗（8）语言治疗（9）手杖、步行器、轮椅、矫形器的应用YOURSITEHERELOGO起立床训练：早期的起立床训练能预防直立性低血压，通过患肢负重，获得直立感觉刺激，并通过反射机制诱发肌张力。YOURSITEHERELOGO翻身训练：康复护理人员站在患者转向的一侧，患者仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，做左右侧方摆动，同时屈膝、摆膝，借助摆动的关系，让双上肢和躯干一起翻向侧方。护理人员可协助其转动骨盆或肩胛。向患侧翻身时应防患肩受损。YOURSITEHERELOGO向患侧或健侧翻身YOURSITEHERELOGO坐位耐力训练：对部分长期卧床患者为避免其突然坐起引起体位性低血压，首先应进行坐位耐力训练。先从半坐位（约30°）开始，如患者能坚持30分钟并且无明显体位性低血压，则可逐渐增大角度（45°、60°、90°）、延长时间和增加次数。如患者能在90°坐位坐30分钟，则可进行从床边坐起训练。YOURSITEHERELOGO卧位到从床边坐起训练：由侧卧位开始，健足推动患足，健手掌支撑于腋下，用力推动躯干，手掌边推边后撤，同时躯干用力侧屈坐起，护士可以在膝和小腿部位推压以助坐起。YOURSITEHERELOGO坐位平衡训练：静态平衡为一级平衡；自动动态平衡为二级平衡；他动动态平衡为三级平衡。平衡训练包括前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。YOURSITEHERELOGO坐到站立平衡训练：指导患者双手交叉，让患者屈髋、身体前倾，重心移到双腿，然后做抬臀站起动作。YOURSITEHERELOGO站立平衡训练：完成坐到站起动作后，可对患者依次进行扶站、平衡杠内站立、独自站立以及单足交替站立的三级平衡训练。尤其做好迈步向前、向后、向左、向右的重心转移的平衡训练。YOURSITEHERELOGO步行训练YOURSITEHERELOGO上下楼梯训练：原则为上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。（注意：患者在进行练习之前一定要达到三级站立平衡，就是说基本会走，膝关节有一定稳定性）台阶行走训练（A两足一阶法；B一足一阶法）YOURSITEHERELOGO上肢控制能力训练改善手功能训练YOURSITEHERELOGOYOURSITEHERELOGOYOURSITEHERELOGOADL训练—穿脱衣YOURSITEHERELOGOADL训练—床、椅转移方法：（1）从轮椅转移到床时，首先将轮椅放在患者健侧，靠近床边，在约与床成30-45度角的斜前方，刹车，竖起脚踏板。双足全脚掌着地，双侧膝关节屈曲不得超过90度，患者身体重心前移，健手扶轮椅扶手起立。然后，健腿向前方迈出一步，以健侧腿为轴，身体旋转，用健手支撑床面，重心前移，弯腰慢慢坐下。YOURSITEHERELOGOADL训练—床、椅转移（2）从床上到轮椅的转移，首先将轮椅放在患者健侧斜前方，刹车，脚踏板竖起，患者从床上起立后，用健手扶远端轮椅扶手，以健侧下肢为轴，身体旋转，坐在轮椅坐垫深处。YOURSITEHERELOGO注意事项（1）开始训练时，要由治疗者站在前方保护。根据患者的运动水平逐渐减少帮助，直至独立完成。（2）安全移动的关键：轮椅与床的位置正确；车闸要刹牢；脚踏板竖起来；动作要按规范操作，养成习惯。YOURSITEHERELOGO脑卒中的特殊临床问题的处理肩手综合征（1）临床表现：为突然出现的肩部疼痛，运动受限，手水肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失。（2）预防：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力；避免患侧上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵拉及长时间垂悬；避免患手静脉输液。（3）治疗a.正确放置患肢;b.被动和主动运动;c.冷疗;d.药物YOURSITEHERELOGO脑卒中的特殊临床问题的处理深静脉血栓形成发生率约22%~73%，脑卒中后最初几周内是深静脉血栓发生的高峰期。（1）预防鼓励患者经常作足和