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广州市荔湾区**街社区卫生服务中心广州市医疗保险门诊指定慢性病申请表*申请日期：2016年月日编号：*姓名*性别：出生年月*个人身份证号个人电脑号*参保人电话医疗机构名称所在科室科室电话*指定门慢病种*病情摘要及诊断*主诊医生签名*专科副主任以上医师签名*参保人签名*全科医疗部（盖章）注：1、带*号处为必填项,请接诊医师认真、准确、如实填写。2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。3、“编号”请收挂处的工作人员填写医保系统中的登记编号。4、此表收费处留存备查，医保系统打印的《门慢诊断证明》盖章后交患者。广州市荔湾区**街社区卫生服务中心