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HIV职业危险与预防处理•主要内容•艾滋病毒特征及致病•浙江省HIV/AIDS疫情及流行特征•HIV/AIDS职业暴露的2个例子•HIV/AIDS职业暴露定义、途径和方式•危险因素分析•暴露后的处理措施•HIV/AIDS职业暴露的阻断•HIV/AIDS职业暴露监测、随访和咨询•如何避免HIV/AIDS职业暴露艾滋病病毒：人免疫缺陷病毒HIVColouredSEMofCD4cellsinfectedwithHIVvirus电镜下HIV病毒感染T淋巴细胞HIV的侵入CD4吸附辅助受体结合融合HIV吸附HIV的侵入HIV一旦离开宿主在外界环境中的生存能力便很快消失，HIV对环境中的物理因素和化学因素抵抗力均较弱，比乙型肝炎病毒的抵抗力低的多。因此，对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。艾滋病病毒在外界环境中的生存能力1．HIV耐碱不耐酸，在pH3.0条件下病毒滴度在10分钟可下降4个对数，而pH高达9.0时，病毒滴度下降甚微。2．HIV对化学因素很敏感，在室温中0.5%次氯酸钠或70%酒精只需1分钟即不能检出RT酶活性；0.2%次氯酸钠、0.1%家用漂白粉、0.1%戊二醛、0.5%NP40、0.5%多聚甲醇等5分钟即可灭活HIV。HIV对化学品的抵抗力HIV对热很敏感，可以用高温灭活病毒，在低温条件下保存病毒。在室温（22-27℃）液体环境下HIV可存活15天以上；经56℃处理30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；经过60℃3小时或80℃30分钟作用后不能检出感染性病毒。目前，WHO推荐的逆转录病毒灭活方法是100℃20分钟。干燥环境中的HIV活性在几小时内降低90-99%。在干燥环境室温下，HIV的感染性持续时间可达3天以上，并按每小时1个对数级TCID50减少，但其RT酶活性的检出时间不超过3天。HIV对温度的抵抗力浙江省HIV感染疫情HIV抗体阳性数020040060080010001200140020042005200620072008HIV抗体检测数05000001000000150000020000002500000300000035000004000000450000020042005200620072008HIV阳性率%00.0050.010.0150.020.0250.030.0350.0420042005200620072008浙江省2008年累计疫情报告地区分布浙江省艾滋病流行特征•全省艾滋病疫情总体仍处于低感染水平，高危人群的艾滋病病毒抗体阳性率有缓慢上升的趋势。•艾滋病病毒感染者和病人散在分布，地区分布不平衡。•性接触传播比例成为主要传播途径,男男性接触传播比例上升趋势明显。•流动人口是浙江省疫情的主要构成,本省户籍感染者所占比例有上升趋势。科室和工种确认因职业暴露可能因职业暴露感染例数感染例数牙科工作人员07尸体防腐人员03急诊室工作人员010健康助理112维修工人17临床实验室技术人员1616非临床实验室技术人员30各科护士2027内科医生611外科医生04呼吸治疗师12透析技师12外科技术员21其它技术员及治疗师05其它卫生工作人员01合计52108报道一：美国医务人员职业暴露后感染HIV的科室分布污染源情况暴露途径利器类型47HIV+血液45针刺或割伤47中空针头1HIV+带血体液5粘膜暴露2破玻璃1HIV+其它体液1针刺+粘膜1解剖刀3HIV+病毒液（实验室）1不清2不清美国CDC对52例医务工作者职业暴露感染HIV情况统计报道二：暴露于HIV后的危险评估及暴露后双汰芝的应用•1名护士被隔夜的、为AIDS病人静脉输液的针头刺破手指，戴手套，针头中未发现明显的血液；•1名护士被为晚期AIDS病人输液的针头刺破手指，且针头中可见未完全凝固的血，有可视性出血；•1名护士在为患者做结核菌素纯蛋白衍化物(TB-PPD)皮试后，复帽时刺破自己的手指，戴手套，有可视性出血；•1名医生在为病人腰椎穿刺时，被含有脑脊液的针扎着手指，戴双层手套，无可视性出血；•1名医生在抢救患者上消化道大出血时，血液溅入眼内。•另外2名公安干警在与歹徒搏斗中双方均有可视性出血，歹徒声称是AIDS患者，经检测(用美国EY生物技术公司快速金标诊断试剂)证实2名歹徒抗-HIV(十)。报道二：暴露于HIV/AIDS后的危险评估及暴露后双汰芝的应用•暴露源的情况：5例在医院住院的患者均属AIDS晚期，病毒载量高，CD4细胞数极低。•局部处理：4名针刺医护人员在专业医生的指导下立即轻挤伤口，流动水冲洗，而后用碘酒、酒精消毒局部，一名粘膜暴露者用生理盐水冲洗。2名公安干警用清水冲洗。•PEP:暴露后30min内服用双汰芝(AZT300mg，3TCl50mg)l片，1日2次，持续服用1个月，监测其副作用。2名警察受伤后通过电话咨询也得到了同样的处理，但服药时间错后2h•随访6个月，分别在0周、6周、3个月、6个月时检测抗-HIV抗体，结果均为阴性HIV职业暴露医务人员、实验室人员、管理人员在从事HIV/AIDS诊断，治疗，护理，预防，检验，管理过程中因为暴露于含有HIV的血液，体液或实验室培养物而导致有可能感染上HIV的行为称为职业HIV暴露。职业暴露预防依据•卫生部文件：卫医发〔2004〕108号《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》•卫生厅文件：浙卫发【2007】263号《浙江省艾滋病病毒职业暴露应急预案（试行）》可能暴露于HIV的意外情况1、医务人员在医疗过程中的针刺、切割伤；2、警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与犯人搏斗意外受伤；3、戒毒、劳教所工作人员执行公务时损伤；暴露的途径：•皮肤损伤：针刺损伤是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。平均危险估计为0.3％（95％CI为0.2％-0.5％）•粘膜暴露：粘膜部位如眼、鼻、口腔等接触HIV或含有HIV的血液、羊水等。平均危险估计0.09％（95％CI为0.06％-0.5％）经血或体液传播的职业暴露•经皮肤或粘膜暴露•以HIV、HBV、HCV感染为主•传播方式：针刺或其他锐器损伤皮肤抓伤、损伤、擦伤、烧伤意外溅入眼、鼻、口因素对HIV传播效率的影响与HIV感染者共用针具吸毒极度危险接触血液的量200μl新鲜血液经皮肤针刺伤致感染注入5ml库存血可致感染血液离开体内的时间时间越长，传染危险性愈低影响HIV经血液传播效率的因素因素对HIV传播效率的影响意外暴露：小而浅伤口风险较小大而深伤口风险较大伤害器具有空腔器具带有较多感染性材料，风险大接触感染性材料(血液，精液等)量越大风险越大接种血液离开体内的时间时间越长，传染危险性愈低影响HIV在意外伤害情况传播效率的因素因素对HIV传播效率的影响性交方式(无保护性交)肛交危险升高阴道性交中度危险口交危险较低经期性交危险↑处女膜破裂危险↑安全套使用危险↓(正确使用可达约100%保护性)溃疡性性病(淋病、梅毒、生殖期疱疹、尖锐湿疣、软下疳)↑5-10倍传染源病程急性感染期传播危险性大晚期艾滋病人传播危险性大一般潜伏期危险性较小性别男性→女性女性→男性(2-5倍)影响HIV经性传播效率的因素HIV感染的相关危险因素传播方式传播HIV的危险度无抗病毒治疗的围产期1:4共用注射器静脉吸毒1:10---50职业的针刺暴露1:300肛交1:300-1:1000男女，性途径1:500-1:1000女男，性途径1:1000-1:3000体液中HIV相对含量体液中病毒颗粒含量从高到低依次为：血浆或血清＞精液＞脑脊液＞唾液＞尿液感染HIV的危险性暴露源或暴露方式感染数感染HIV针刺皮肤9/36280.2%针刺源自无症状感染者0/1480针刺源自AIDS患者4/8890.4%粘膜暴露1/10070.1%完整皮肤暴露0/27120%我国HIV职业暴露状况及趋势•1、HIV职业暴露不断出现且逐年增加，•2、职业暴露主要为针头刺伤。•3、事故发生由以疾控系统为主，转为以医院为主。在其他系统逐渐增多。有1例警察报告感染。•4、事故发生中使用药物预防（PEP）的比例一直不足总数的1/3。但趋向好转。日常接触不会传播HIV•39例AIDS病人的101名家庭接触者，其中68名为儿童。所有接触者与病人至少生活3个月以上，个别18个月以上。从无症状开始已有31个月。平均随访22个月，结果：除1例5岁女孩HIV抗体阳性外，其余均为HIV抗体阴性，经调查，这个女孩的母亲为AIDS，由母婴传播，使女孩感染上HIV。•通过日常生活密切接触传播HIV的可能性没有依据。家庭内HIV的水平传播不易构成。HIV职业暴露感染率平均感染率皮肤破损0.33%（CI0.20-0.5%）粘膜接触0.09%（CI0.06-0.5%）美国报告191例，其中52例原来HIV（-）经皮暴露47例粘膜暴露6例两种都有2例增加感染的危险因素•接触血液量大•受损伤口深•造成伤口的器械上有明显的血迹•器械曾插入静脉或动脉内•接触的患者在事故后60天内死于AIDS•HIV培养物，•病人处于急性感染期HIV暴露后的处理措施•1.局部紧急处理局部皮肤冲，洗，挤，70%酒精消毒；大量水冲洗眼睛•2.安全事故报告和随访向单位领导和专家报告，向地区性贮备点报告和确定PEP，如要服药则在2-4小时内完成暴露者检测：0，6周，12周，6月，12月•3.建立安全事故登记和报告制度一旦发生HIV职业暴露后，应采取哪些紧急措施•医务人员或其他相关人员发生HIV职业暴露后，如为血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即用肥皂等清洗，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗；如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即于损伤局部挤压刺激出血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、3%双氧水等清洁创面消毒。步骤1：确定暴露级别暴露物是否是体液、含血体液或其沾染器械是否不需PEP血液或含血体液刺，割伤皮肤完整的皮肤黏膜或可能有损伤的皮肤不需PEP危险度暴露量低危表皮擦伤、针刺高危伤口较深、见血液量小暴露时间短量大暴露时间长2级暴露3级暴露1级暴露2级暴露步骤2：确定HIV传染源严重程度传染源的HIV情况HIV阴性HIV阳性传染源不明不需PEP传染源HIV滴度低无症状、CD4高传染源HIV滴度高有症状、CD4低HIV暴露级别1（轻度）HIV暴露级别2（重度）HIV暴露级别不明步骤3：预防性治疗的推荐方案暴露级别传染源级别推荐方案11PEP不一定用，本人决定12使用基本PEP程序治疗21使用基本PEP程序治疗22使用强化PEP程序治疗31或2使用强化PEP程序治疗原因不明原因不明使用基本PEP程序治疗暴露后预防性药物种类•逆转录酶抑制剂：核苷类逆转录酶抑制剂，如AZT：多数情况肠胃道反应，周围神经炎非核苷类逆转录酶抑制剂，如3TC，施多宁：严重的皮肤反应，肝坏死，中枢神经系统症状，如头晕，嗜睡，失眠，怪梦•蛋白酶抑制剂，如佳息患：糖尿病，周围神经炎，肠胃道症状，脂肪代谢不良暴露后预防性药物治疗程序•连续服药四周•基本治疗程序：2个逆转录酶抑制剂AZT+3TC（双汰芝）•强化治疗程序：2个逆转录酶抑制剂+1个蛋白酶抑制剂AZT+3TC（双汰芝）+佳息患施多宁+佳息患预防性治疗的推荐方案•由于预防性用药存在一定的风险，药物对肝、肾、胰腺、骨髓等脏器有一定的毒副作用，某些人可能反应很大，个体是否耐受、能否坚持服药28天、药物预防效果也不可能达到百分之百等，所以决定是否预防用药应持慎重态度。•应当根据暴露级别和暴露源级别确定暴露人员是否预防用药和推荐用药方案。如需服用，应先告知当事人有关利益和风险，在知情同意和充分考虑利弊的的基础上自愿选择。应用暴露后预防性药物的效果•AZT控制感染HIV危险性可以减少81%•AZT作为母婴传播阻断67%药物储备库设置•应根据实际情况合理规划和设置用于职业暴露后的药品储备库，职业暴露用药可以纳入本地区免费抗病