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二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本六.科室医疗技术准入管理1．科室一、二类医疗技术目录2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》1危重病人抢救记录本2疑难病例讨论记录本3术前讨论记录本｛手术科室｝4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本九.抗菌药物管理1、抗菌药物临床应用指导原则2、抗感染药物临床应用指南3、自治区抗菌药物临床应用管理规范4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】38号）（7）医院关于抗菌药物合理应用的管理措施5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况2医院满意度调查情况3科室优质医疗服务项目4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案4.麻醉药品、精神药品目录5.医院关于合理用药的相关管理制度十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件2.其他行政文件如院刊等3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》2．科室临床教学计划、培训、要求、考核3．实习生讲座4．教学总结十五.传染病管理1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件十六.临床路径管理1．科室规定病种临床路径2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案4.单病种质量及临床路径管理制度5.科室单病种质控记录等十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序3.手术相关安全管理记录注：一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件十六.临床路径管理1．科室规定病种临床路径2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案4.单病种质量及临床路径管理制度5.科室单病种质控记录等十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序3.手术相关安全管理记录注：一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！