4意外伤害保险产品介绍

意外伤害保险产品介绍一、背景资料1、2002保险法第92条2、保监委批复（1）保监复[2003]9号（2003年1月16日）（2）保监复[2003]47号（2003年3月10日）3、总公司条款报备二、意外险产品目录1、人身意外伤害保险2、人身意外综合保险3、团体人身意外伤害4、学生幼儿意外伤害保险5、附加意外伤害医疗费用保险6、学生、幼儿附加意外伤害医疗保险7、乘客意外伤害保险8、旅游观光景点、娱乐场所意外伤害保险9、住宿旅客意外伤害保险二、意外险产品目录10、驾驶人员意外伤害保险11、执法人员意外伤害团体保险12、出境人员意外伤害保险13、交通意外伤害保险14、航空旅客人身意外伤害保险15、短期旅行意外伤害保险16、航空人身意外伤害年度保险二、意外险产品目录17、家庭综合保险18、海外旅游综合保险19、国内旅游综合保险20、海外留学生综合保险21、老年人意外伤害保险22、生育安康保险23、出租车驾驶人员综合保险。三、人意险条款框架12个部分组成保险合同的构成本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。投保范围年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。三、人意险条款框架保险责任1、意外身故被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人身故前已领有本条第(二)款、第(三)款的保险金的，身故保险金为保险金额扣除已给付保险金后的余额。三、人意险条款框架保险责任2、意外残疾被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。三、人意险条款框架保险责任3、意外烧伤被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。三、人意险条款框架保险责任4、意外医疗费：中华人民共和国境内发生的医疗费用5、其他三、人意险条款框架三、人意险条款框架责任免除原因除外：（一）投保人、被保险人、受益人的故意行为；（二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；（四）被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（六）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;（七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。三、人意险条款框架责任免除期间除外：（一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；（二）被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；（三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；（五）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；（六）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。保险金额保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。三、人意险条款框架保险期间除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。三、人意险条款框架保险费保险费按年度计算。投保人应在订立合同时一次交清保险费。三、人意险条款框架投保人、被保险人义务如实告知义务交付保险费义务职业变更通知义务住所或通讯地址变更通知义务被保险人变动通知义务三、人意险条款框架三、人意险条款框架保险金的申请与给付出险通知提供索赔的有关证明材料保险人对索赔的处理意外失踪的处理索赔时效三、人意险条款框架受益人的指定及变更处理订立本保险合同时，投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故保险金受益人享有相等的受益权。投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面申请通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷，保险人不负任何责任。投保人指定或变更受益人的，应经被保险人书面同意。本保险合同残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他的指定或变更。三、人意险条款框架争议处理因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。三、人意险条款框架其他事项保险合同的解除保险合同的变更适用法律释义（17）三、人意险条款框架1、索赔申请人：指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人，就本保险合同残疾或烧伤保险金而言是指被保险人。2、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。3、烧伤：指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到ш度，ш度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人、被保险人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。4、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。5、部位：指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。三、、人意险条款框架6、无有效驾驶执照：指驾驶人员有下列情形之一者：无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符；公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。7、未满期净保费计算公式为：未满期净保费＝保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)]×(1-20%)。经过天数不足一天的按一天计算。三、、人意险条款框架四、实务—承保一、确定展业目标保险法第五十三条投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。二、受益人的确定：指定身故保险金的受益人的要求：（1）受益人由被保险人或投保人指定。若投保人指定受益人，须经被保险人同意；被保险人为无民事行为能力或限制民事行为能力时，可以由其监护人指定受益人。（2）受益人必须是实际已经存在的人，不能为不确定的人，如“我未来的妻子或丈夫“、“我未来的儿子或女儿”等，如不填具体受益人,可填“法定继承人”。四、实务—承保二、受益人的确定：（3）受益人可以为1人或数人，受益人为1人，则“受益顺序”栏勿需填写，但“受益份额”应填100%；若为数人，则在“受益顺序”栏填写“1、2、3”等，并标明各受益人的受益份额（合计为100%）。没有指定受益顺序的，视为所有受益人均为同一受益顺序，按相等份额享有受益权。受益人多于3人，在“特别约定”栏内填写。（4）未指定受益人的，身故保险金的受益人为被保险人的继承人，保险人按照规定的优先顺序给付保险金。四、实务—承保三、保险金额：1、由投保人、保险人双方约定,应与被保险人实际收入相适应，对保险金额超过30万元的被保险人，应对其进行财务核保，保险金额一般不应超过其年收入的10倍。监管机构的相关规定。2、定额：①保单中规定的最高保险金额；②保单中规定的最多购买份数；3、保险金额一经确定,中途不得变更。四、实务—承保四、保险费计算：1、保险费=保险金额×年保险费率职业表费率、短期费率2、定额：3、个人一次交清。四、实务—承保121000101公务员．职员000102维修工．司机000103其他工作员0001机关．团体．公司00一般职业职业类别小分类中分类大分类四、实务—承保1、投保人通讯地址/住所变更；2、被保险人姓名错误的变更；3、被保险人出生日期错误的变更（2、3两项须提供户籍部门出具的证明）；4、被保险人职业或工种变更（须提供职业变更证明）；5、保险期间变更；6、受益人变更；7、增保附加险；8、调整保险金额；9、投保人解除保险合同；10、其他变更事项。四、实务—批改事项四、实务—理赔一、审定人身意外伤害保险的保险责任应注意掌握：（一）出险时保险合同是否有效。（二）发生意外伤害事故是否真实。（三）意外伤害事故发生时间是否在保险期间内。（四）意外伤害事故是否属于保险责任。（五）索赔申请人的资格及所提供的索赔单证是否完整、真实、有效。（六）索赔时效是否已经结束。（七）出险人是否存在伤残观察期。（八）被保险人职业或工种危险性是否已发生变化。四、实务—理赔二、保险金给付时应注意掌握以下几点：1、死亡给付的核定发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前，如已有给付保险金的，应予扣除。关于失踪问题：民法通则第第二十条规定举例说明：例1：某被保险人参加人身意外伤害保险，保险金额5000元，保险期间自2001年11月9日零时起至2002年11月8日24时止。2001年12月8日因发生车祸死亡，此前未向保险人申请过赔付，则保险人应给付保险金为5000元，即：身故保险金=保险金额×100%=5000元但若被保险人此前发生一目失明（残疾程度为30%），已给付残疾保险金3000元，则身故保险金应扣除已给付的残疾保险金，即2000元。四、实务—理赔四、实务—理赔2、残疾、烧伤给付的核定发生残疾或烧伤事故，保险金受领人在向保险人申请给付时，应提交保险人认可的县级以上（含县级）医疗机构或法医出具的残疾、烧伤程度证明。（1）伤残、烧伤给付标准。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（2）几种特殊情况的处理：*同一意外事故造成不同残疾项目属于同一肢的仅按给付比例较高的一项核定给付残疾保险金举例说明：例2：某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），并在同一肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），则保险人应给付保险金为1000元，即：5000元×20%=1000元四、实务—理赔*同一意外事故在不同肢多处残疾的按各残疾给付比例之和给付保险金举例说明：例3：某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），右上肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），两眼眼睑显著缺损（残疾程度百分比为20%），则保险人应已付保险金为2500元，即：5000元×（20%＋10%＋20%）=5000元×50%=2500元若本例中同时还导致被保险人右上肢三大关节全部机能永久丧失（残疾程度百分比为50%），则保险人应已付保险金为4500元，即5000×（20%＋50%＋20%）四、实务—理赔四、实务—理赔*不同意外事故所致的残疾合并的达到残疾给付比例表所列明的较严重的残疾给付项目，则按该较严重的项目核定给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金举例说明：例4：某被保险人保险金额10000元，在保险期间内，第一次意外伤害造成一手丧失一拇指（残废程度百分比为10%），给付残疾保险金1000元，第二次意外伤害在同一手丧失一食指（残废程度百分比为10%），合并第一次残疾丧失一拇指，在给付表中可查到，在同一手丧失一拇指及一食指的残废程度百分比为15%，则该被保险人第二次可