第十七章-遗传代谢性疾病患儿的护理

第十七章遗传代谢性疾病患儿的护理CaringforChildrenwithGeneticDisorders遗传代谢病苯丙酮尿症(phenylketonuria,PKU)概述苯丙酮尿症是由苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致，使得苯丙氨酸不能转变为酪氨酸，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿中大量排出属常染色体隐性遗传病美国高，日本低，北方高，南方低我国发病率1/16500发病机制一、苯丙氨酸（PA）来源及作用1、必需氨基酸：食物吸收2、体内合成蛋白质和酪氨酸二、发病类型1、典型：肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶（PAH)2、不典型：缺乏苯丙氨酸羟化过程中所必需的辅酶发病机制GTP－CH三磷酸二氢新蝶呤6－PTS6-丙酮酰四氢蝶呤四氢生物蝶呤苯丙氨酸PAH酪氨酸酪氨酸色氨酸5-羟色胺DOPADHPR醌式二氢生物蝶呤BH2苯丙酮酸，苯乙酸，苯乳酸，对羟基苯乙酸↑黑色素，甲状腺素，肾上腺素↓4鸟苷三磷酸（GTP）BH4BH4临床表现出生时都正常，通常3～6个月时始出现症状，1岁时症状明显神经系统：智能发育落后是突出表现,多动、癫痫，肌张力增高等智力：正常（IQ＞80占1-4%）重度低下（IQ≤50占60%）轻、中度低下（50＜IQ≤80占36-39%）临床表现外貌：因黑色素合成不足，毛发、皮肤、虹膜色泽变浅，“白肤、金发、碧眼”其它：易出现湿疹样皮疹，呕吐多见，因尿中含苯乙酸，尿有“鼠尿臭味”新生儿疾病筛查公益视频_中英字幕_标清.flv8月患儿，营养良好，但体格和精神发育迟缓，总是仰卧，仅能侧转，俯卧不稳，头竖不起，下肢肌张力低，不会伸手拿玩具，白肤、金发、碧眼智力低下，头发细黄，皮肤色浅，虹膜淡黄色7头发细黄，皮肤色浅，虹膜淡黄色湿疹样皮疹检查CT和MRI弥漫性脑皮质萎缩脑电图约80％病儿有脑电图异常，表现为高峰节律紊乱、灶性棘波等智力测定评估智能发育程度实验室检查新生儿筛查血苯丙氨酸和酪氨酸生化定量：苯丙氨酸达1.22mmol/l（20mg/dl）以上，酪氨酸正常或稍低尿三氯化铁试验、DNPH试验尿蝶蛉分析DNA诊断新生儿喂奶3日，用湿滤纸采集其外周血,晾干，检测苯丙氨酸浓度，当其含量0.24mmol/l（二倍于正常参考值）时，应予警惕Guthrie（格斯里）细菌生长抑制试验半定量法是早期发现此病的有效手段新生儿筛查正常人枯草杆菌试验β-2噻吩丙氨酸苯丙酮尿症患者枯草杆菌试验取尿液5ml，滴入10%FeCl3数滴，如尿中存在苯丙氨酸，尿呈绿色，持续时间长短依苯丙氨酸浓度而定。患者尿中苯丙氨酸排泄可呈间歇性，故一次阴性不能排除本病，新生儿期患者尿中不排出苯丙氨酸，须4-6周后才出现，故不用于新生儿筛查GTP－CH三磷酸二氢新蝶呤6－PTS6-丙酮酰四氢蝶呤四氢生物蝶呤苯丙氨酸PAH酪氨酸DHPR醌式二氢生物蝶呤BH24鸟苷三磷酸（GTP）BH4尿蝶呤分析，可鉴别各型PKU治疗为少数可治性遗传代谢病之一原则：一旦确诊，立即积极治疗治疗开始时年龄愈小，效果愈好饮食疗法是PKU主要治疗治疗一.低苯丙氨酸饮食婴儿－母乳(100ml含40mgPA)+低苯丙氨酸奶粉幼儿－选用淀粉（大米、小米）、蔬菜、水果等低蛋白食物为主PA剂量：30-50mg/kg.d时间：至少至青春期后，终身治疗对患者更有益。治疗二.补充BH4、5-羟色氨酸和L-DOPA适于BH4缺乏患儿三、观察指标＜6月：每周测PA二次＞6月：每月测PA二次维持苯丙氨酸浓度为0.12-0.6mmol/L(2-10mg/dl)治疗低PA饮食不良反应低血糖，低蛋白血症，大细胞性贫血，生长发育落后等饮食疗法的原则：1.使PA浓度不致过高2.又要保证患儿生长发育所需疗效判断经过PKU治疗后，惊厥消失，脑电图正常，头发，皮肤恢复天然色智力低下：效果不明显开始治疗时间与预后有关症状出现之前：智力发育接近正常生后6m开始：大部分有智力低下4-5y后开始：智力障碍难以恢复，可减轻癫痫发作和行为异常预后预防避免近亲结婚开展新生儿筛查产前诊断护理诊断生长发育迟缓与高浓度的苯丙氨酸导致脑细胞受损有关有皮肤完整性受损的危险与皮肤异常分泌物的刺激有关焦虑（家长）与患儿疾病有关饮食控制低苯丙氨酸饮食尽早3月龄以前开始治疗，婴儿可给予特制的低苯丙氨酸奶粉，幼儿添加辅食时应予淀粉类、蔬菜和水果等低蛋白质食物为主，忌用肉、蛋、豆类等高蛋白质食物。治疗时应定期测定血中苯丙氨酸浓度，注意生长发育情况。饮食控制应至少持续到青春期。护理措施护理措施皮肤护理保持清洁干燥家庭支持小结1、苯丙酮尿症是可治疗的常染色体隐性遗传病。2、新生儿筛查已成为早期诊断遗传代谢病的重要方法。3、关键在早期发现、早期治疗、可预防智低。饮食控制是关键。21-三体综合征Trisomy21Syndrome香柏视频-网络电视栏目《与你同行》第四期_标清.flv21-三体综合征21－三体综合征（又称先天愚型或Down综合征）属常染色体畸变，是小儿染色体病中最常见的一种，活婴中发生率约1／（600～1000），母亲年龄愈大，本病的发病率愈高。60％患儿在胎儿早期即夭折流产。21-三体综合征我国每年大约有26,600个唐氏综合征患儿出生，平均每20分钟就有1例出生，估计我国现有病人60万以上,发病率约占新生儿的1/750，此征是引起先天智力障碍最常见的染色体病本病与单基因遗传病的一个重要区别就是，它是偶发的，每个孕妇都有生患儿的可能我国每出生一例唐氏综合征患儿大约造成25万元人民币的社会经济负担。21—三体综合征【病因及分类】1、标准型：占95%，亲代（多为母亲）生殖细胞减数分裂时21号染色体不分离所致，父母核型大都正常。其核型为47，XY（或XX），+212、易位型：约占2.5%~5%，染色体总数为46条其中一条是额外的21号染色体的长臂与一条近端着丝粒染色体长臂形成的易位染色体，为罗氏易位。1）D/G易位：最常见，其核型为46，XY（或XX），-14，+t（14q21q）2）G/G易位：多为两条21号染色体发生着丝粒融合，形成等臂染色体，核型为46，XY（或XX），-22，+t（21q22q）3、嵌合体型：此型约占2%~4%，患儿体内存在两种细胞系，一为正常细胞，一为21-三体细胞，形成嵌合体，其核型为46，XY（或XX）/47，XY（或XX），+21【临床表现】1、智能低下2、特殊面容3、生长发育迟缓什么是智能低下？答：指大脑发育障碍引起的综合性功能不全，包括认知、记忆、理解、运动、言语、综合分析、思维、想象。小儿智能低下指18岁以下脑发育年龄的智力明显低于同年龄儿童平均水平，伴社会适应智力缺陷。即智商（IQ）低于同龄儿均值（100）减2个SD，100-2×15亦即＜70。18岁以后智力衰退称痴呆。特殊面容characteristicfacies智能低下intelligencedisability【临床表现】4、皮肤纹理特征：通贯手，atd角增大5、伴发畸形:50%伴有先心6、15岁已停止长高，身材矮，智商在25-50之间，嵌合者可达50以上发育迟缓developmentalretardation四肢短shortextremities韧带松弛laxityofligament皮纹特征dermatoglyphcharacteristics【诊断方法】1、染色体核型分析：一般选择人体内具有分裂能力的细胞或在正常情况下虽不具分裂能力但加以人工刺激和培养时即能进行分裂的细胞，骨髓细胞最好。2、肤纹学：【鉴别诊断】先天性甲低：生后即嗜睡，哭声嘶哑，喂养困难，腹胀，便秘，舌大面厚，但无特殊面容，查T3、T4、TSH及核型分析。【治疗及预后】目前尚无有效治疗方法，婴儿期体弱，易患感染性疾病，需对症治疗，伴先心者可根据身体条件选择手术治疗。针对智力发育迟缓应加强教育和训练，在监护下，生活多可自理，甚至可做较简单的社会工作而自食其力。对21-三体综合征目前还无法治疗,只有进行早期诊断,终止妊娠才能达到优生目的.对21-三体综合征患儿要有耐心和爱心，给予训练和教育，使能自理生活和进行简单工作。5月27日助残日，全社会要献爱心。21-三体综合型与单基因遗传病的一个重要区别，就是它是偶发的，每个孕妇都有生患儿的可能，可见只要是孕妇不论年龄高或低，都有可能怀上先天愚型痴呆儿，只是机率不同而已。故每位孕妇都应该早期作风险评估【护理诊断】自理缺陷与智能低下有关焦虑（家长）与儿童患严重疾病有关知识缺乏患儿家长缺乏遗传病的相关认识【护理措施】细心照顾患儿，加强生活护理，培养自理能力预防感染家庭支持遗传咨询及健康教育21-三体综合症表现_魅族_720x480_标清.flv二、21-三体综合征思考题及参考答案•思考题–如何对新生儿进行苯丙酮尿症筛查？•参考答案–采用Guthrie细菌生长抑制试验–给儿童喂奶3日后，采集婴儿足跟末梢血液一滴•思考题–一对夫妇生育一21-三体综合征患儿，想要第二个孩子，护士如何进行健康教育？•参考答案–进行产前诊断早检查子亲代染色体核型–孕期避免接受X线照射–勿滥用药物，预防病毒感染思考题及参考答案