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第二章经皮穿刺术介入放射学•目的:建立血管或非血管通道。•监视手段：电视透视、USG、CT、MRI。第一节器材与药物穿刺针•血管穿刺针动脉穿刺针与静脉穿刺针–Seldinger针–前壁穿刺针•其他穿刺针–Chiba针活检针–细胞抽吸针•Chiba针•Turner针–组织切割针•Madayag针、Greene针、•Westcott针、活检枪•旋切针：Franseen针、Otto针、Rotex针治疗针–Chiba针–有侧孔针–套管针药物–无水乙醇–醋酸–热水或热造影剂第二节操作方法一血管穿刺法穿刺部位•动脉–股动脉、肱动脉、锁骨下动脉及颈动脉。•静脉–股静脉、颈静脉。穿刺前准备•器械、药品准备•穿刺装置选择•穿刺部位确定：触摸法，体表透视定位法。麻醉方法•所有患者除不合作者或婴幼儿需作全麻外，一般均采用局部麻醉。•以股动脉为例：患者仰卧造影台，术者站在患者右侧。局部消毒后，左手中、环指按在皮肤穿刺处的头侧，食指在穿刺处的足侧，手指下方深处为穿刺血管，搏动强烈。抽1%利多卡因5ml，用5~7号针刺入皮内作局部麻醉，然后针头深入动脉鞘内作鞘内麻醉。股动、静脉穿刺•皮肤切口，皮下组织分离。•进针点在动脉搏动最明显处正下方。•穿刺针进针方向与血管走行方向相一致。•进针角度通常为30°~45°。•穿刺时的血管固定。锁骨下动脉穿刺•进针点：锁骨下窝顶部下方3.0~4.5cm处；•体表标志：锁骨中点外1/3，向内1cm,上1.5cm处穿刺，深度约4~5cm。•扇形穿刺法•骨性标志：第一肋环外缘中点。左锁骨下动静脉右颈内静脉穿刺•体位：仰卧、头转向对侧，颈部垫高后仰。•穿刺点选择：乳突与胸锁关节连线中点、胸锁乳突肌后缘。•穿刺方向：同侧胸锁关节，与冠状面角度约30°，进针深度3~5cm。•要求：针尖不越过同侧胸锁关节。右锁骨下静脉Seldinger穿刺法改良穿刺法(Driscoll穿刺法）静脉穿刺法•用与动脉穿刺类似的穿刺针和穿刺法。•静脉压力低，穿刺针进入后可无喷血或仅缓慢冒血，有时不太确切。•用改良穿刺针连接注射器，边穿刺边抽吸，抽至血流通畅时，即可插入导丝。注意事项•如穿刺后未见血液喷出，可缓慢退针至皮下，其间可能见到喷血，否则重穿。•穿刺后血流不畅，色暗红，则表明针已进入静脉。•穿刺后血流不畅，色鲜红，表示针孔未完全在血管腔内，应调整针尖位置，使之完全进入血管腔。如未入血管，退针后加压片刻，重新穿刺。•如喷血顺利，导丝引入不畅，则多为针尖顶在血管后壁，此时应退出导丝，稍外移穿刺针或压低针尾，喷出血流后再引入导丝。•如针尾喷血顺利，导丝引入顺畅，表明穿刺成功。术后处理•拔管后应止血彻底，否则导致局部血肿。•压迫点为穿刺点而不是进针点。•压迫时间：动脉10分钟，静脉3~5分钟。•加压包扎，松紧适度。•患者平卧6小时。二活检术导向手段–选择原则：根据病变的部位、大小、深度、范围和患者的经济能力综合考虑。•电视透视•USG•CT•MRI穿刺活检方法–穿刺器械消毒–穿刺点选择–穿刺部位消毒，铺巾–穿刺部位局部麻醉（1%利多卡因）–穿刺、取材抽吸活检术•将活检针穿刺进入病灶；核实针头位置，确保在病灶内；•退出针芯，连接20ml注射器；在负压状态下，小幅度推进、退出活检针数次；•在负压下退出活检针；将针内腔的标本物质推注在载玻片上，推片、固定，送病理科。•退针后穿刺点包扎。注意事项：•定位与穿刺均在影像监视下进行。•取材应选肿瘤边缘部位或用多向取材法。•尽量减少穿刺次数。•退针至皮下时，停止负压抽吸。切割活检术•将切割穿刺针经皮穿向病灶，针头进入病灶边缘；•推进切割针针芯，固定不动；•推进切割针针套；•整体退出切割针，取出针芯与针套间组织条，固定后送病理检查。旋切活检术•主要用于骨骼病变活检，基本方法与切割术类似。并发症•疼痛•出血•感染•肺穿刺后气胸•肿瘤转移评价•技术已较完善，准确率达90%~95%，细针使用使并发症发生率低于1%。三肿瘤消融术导向手段•USG和CT最常用。操作方法•选用细针，穿刺法同活检术；•影像导向监视下穿入后，核准针尖位置，拔除针芯，连接注射器，回吸无血后缓慢推注适量药物。•注射结束后插入针芯，整体撤除穿刺针。•药物–无水乙醇加超液态碘油。•用量–小于3cm肿瘤，一般每次注入2~8ml；–大于5cm肿瘤，每次注入10~30ml，最多不超过50ml；–每周注射2次，4~6次为一个疗程。•缓慢注射，避免沿针壁外溢。•防止药液进入血管。•注射充分，将肿瘤外0.5cm范围的正常组织受到弥散。•遇到以下情况，停止注射：–出现剧烈疼痛，暂停注射后不缓解者；–注入的无水乙醇迅速向肿瘤周围血管或正常组织渗漏；–患者出现晕厥或烦躁不安着。副反应与并发症•疼痛，吸收热，醉酒现象第三节应用范围建立血管通道•常用股动脉和股静脉•锁骨下动脉穿刺插管后可行药盒植入。•颈动脉穿刺行颅内疾病诊治。•颈静脉穿刺可行上、下腔静脉和肝静脉疾病诊治。•经皮肝穿刺可穿刺肝静脉和门静脉系统。进入非血管管腔•经皮肝穿刺胆管引流•经皮肾穿刺肾盂造瘘•经皮膀胱造瘘•经皮胃造瘘穿刺实体器官•占位性病变经皮穿刺活检•实体肿瘤经皮穿刺灭能•囊肿经皮穿刺抽吸、引流、药物注射硬化•椎间盘的穿刺治疗第四节临床应用肺活检术适应症•肺内结节或肿块性病变•肺部慢性浸润性病变•肺门实质性肿块经皮穿刺活检禁忌症–不能合作，剧烈咳嗽和躁动不安者；–凝血机制障碍；–重度呼吸功能障碍；–肺大泡伴限制性通气障碍–肺动脉高压、肺心病；–肺动静脉畸形；–穿刺道有重要脏器者。导向手段•透视、CT操作方法•分析影像资料，确定进针方向、深度、部位；•透视或CT下定位，确定穿刺点；•常规消毒、铺巾，局部麻醉至胸膜；•肋间隙垂直或水平进针，刺入病灶，透视或CT下明确针尖位置；•抽吸后退针，再次透视或CT扫描，了解有无气胸。并发症及处理•气胸约占4%~47%，7.7%的患者需行气胸抽吸治疗。•咯血，约5%靠近肺门的病灶穿刺后可有咯血，其他部位咯血者占2%；小量咯血无须治疗。效果评价•简便易行，损伤小痛苦少；•检查诊断迅速，恶性肿瘤诊断率达85%~98%；•良性病变诊断率稍低；孤立结节活检成功率高于肺弥漫性病变。•两次活检阴性，98%可排除肿瘤。肝活检术适应症–凡需要明确可疑病灶性质者均可采用本术。禁忌症–不可纠正的出血性体质者；–没有安全的活检通道者；–不合作者。导向手段•USG或CT操作方法–选择最佳穿刺点和穿刺方向，提高穿刺准确性；–局部消毒、局麻，USG导向时固定探头，嘱患者暂停呼吸，穿刺针迅速刺入肝脏内病灶；–确定位置无误后即行活检。–CT导引活检方法同肺活检术。并发症•发生率极少，细针为0.04%，粗针为0.1%~`0.3%。–出血，通常可自限；–胆汁性腹膜炎；–动静脉瘘；–迷走神经反射引起低血压及心动过缓；–穿刺道肿瘤种植转移效果评价•细针抽吸诊断敏感性和特异性在90%左右；•切割诊断正确率约96%。骨活检术•活检针选择应根据X线平片或CT片所显示骨骼的密度与部位进行选择，常用的有：Ackermann针、Craig针、Jamshidi针。适应症•临床与影像学诊断有困难而临床治疗又需要组织病理学结论的各种骨骼病变均可考虑进行活检。–转移性肿瘤：明显的转移灶，但与原发肿瘤的临床分期不符；核素扫描阴性，但其他影像学检查不能排除转移性肿瘤；有多个原发肿瘤的转移灶；影像学表现肯定的转移灶，决定是否需进一步治疗；未能找到原发肿瘤的转移瘤。–原发性肿瘤：对于一部分非手术治疗的病人，经皮骨活检术具有重要价值。–急性或慢性化脓性骨髓炎、骨结核等。–鉴别椎体压缩性骨折的原因。禁忌症•无绝对禁忌症。•相对禁忌症：–血供丰富的骨转移瘤；–有严重出血倾向者；–晚期极度衰竭者；–脊柱严重畸形者。导向手段•X线透视下定位；•CT引导下定位。操作技术•脊椎穿刺:–胸部、腰骶部用侧后方进针法，颈部用前侧方进针法。–进针点:脊柱中线旁开5~10cm，胸部为5~6cm，上腰部为7cm，下腰部为10cm；根据病人体形作适当调整。–进针角度：针与矢状面成角，胸部为30°，腰部50°左右。颈部穿刺针与颈椎冠状面成20°。–最好在术前根据CT或MRI横断扫描像作出测量，确保避开大血管、神经和其他重要脏器。–穿刺体位：胸部、腰部用侧卧位，颈部用仰卧位。–常规消毒、铺巾，定位后用1%利多卡因作局麻，在侧位透视下插入穿刺针至病变部位。–穿刺过程中若遇骨性阻隔，应作角度或穿刺点调整。–在侧位透视下穿刺针抵达病变后，必须正位透视予以证实。–复杂部位可考虑CT导引下活检。•四肢长骨和扁骨的活检–穿刺前利用正侧位透视或CT扫描，观察病变最清楚、距表面最近处作为进针部位，作好标记，固定肢体–局麻深度达病变边缘处。–可用骨钻大孔后再穿刺。–长骨活检应避免穿刺针沿其圆柱状骨皮质滑动而误伤周围的血管或神经。–肋骨和胸骨穿刺时，应注意进针方向和深度，以免损伤胸膜及肺组织。–骨髓炎患者穿刺时，常剧痛难忍，须用强镇痛剂。并发症•胸椎活检时可出现气胸；腰椎穿刺可出现腰大肌血肿。•血管神经损伤。•术前详细的影像学检查和穿刺参数的定位和测量有助于减少并发症。效果评价•对转移性肿瘤诊断率可达90%左右；•对原发性肿瘤约73%~94%；•综合性骨疾病的活检准确率总体多在80%左右，最高可达94%。三经皮穿刺治疗肝癌消融术•原发性肝癌在我国发病率居第三位；•大部分在发现时已无法手术切除，或因其他原因失去手术机会；•肝动脉化疗栓塞疗效肯定，但无法完全阻塞肿瘤供血血管，或供血血管近端闭塞而不能再进行栓塞。•肝转移性肿瘤多数血供较少，化疗栓塞效果欠佳。•1986年Livraghi等报道应用经皮穿刺注射无水乙醇治疗小肝癌取得明显疗效。适应症–直径小于3cm的肝脏原发性与转移性单发肿瘤，特别适用于患者有肝硬化或严重心、肾功能不全而无法进行外科手术或肝动脉化疗栓塞治疗者。–肝内多个病灶，但动脉内化疗栓塞治疗效果不满意或无法治疗者。–肝内病灶大于3cm，经动脉化疗栓塞治疗后肿瘤坏死不完全，或肿瘤内血供复杂而无法实施动脉内化疗栓塞治疗者。禁忌症–有大量腹水，特别是有肝包膜下较多积液、重度黄疸和肝功能衰竭者。–肿瘤占据肝脏面积超过60%，呈浸润性或弥漫性生长者。–全身情况差，且有全身多处转移者。–有严重出血倾向，凝血酶原时间延长或血小板低于4万/mm3者。导向手段；USG或CT操作方法（已讲述）并发症•大剂量乙醇可致酒精中毒，注射量达50ml时可出现高热；•肝坏死、溶血和局部血栓形成使转氨酶、胆红素、血细胞、血小板、血红蛋白、纤维蛋白原与血红球蛋白水平有变化；•腹腔内出血、右侧胸水，胆管炎或胆管损伤继发黄疸、肝脓肿，门脉阻塞至肝坏死、胆汁血症、动-门脉分流与休克，占1.3%~2.4%。•严重出血与肾功能衰竭少见。•死亡率为0.9%。疗效评价•无水乙醇瘤体内注射后影像学复查可见瘤体缩小或消失；•手术或尸检病理组织观察，可见肿瘤部分或广泛性坏死，肿瘤细胞死亡。•动态观察血AFP浓度有助于疗效的判断。神经阻滞术•包括腹腔神经丛阻滞术与腰交感神经丛阻滞术等。•交感神经、副交感神经和内脏感觉神经在分布于脏器过程中，常互相交织构成内脏神经丛。•腹腔神经丛位于腹主动脉上段前方，围绕腹腔动脉和肠系膜动脉的根部，相当于L1水平。•神经阻滞分为暂时性（利多卡因）和永久性（无水乙醇）。适应症•上腹部晚期癌症，肿瘤无广泛转移，使用二类止痛剂疼痛仍无法缓解，疼痛局限于上腹部，且影响睡眠者。禁忌症•一般情况差，肿瘤广泛转移，出现多处疼痛者；•凝血机制严重障碍者；•大量腹水；•已对杜冷丁等三类止痛剂成瘾者。操作方法•CT导引安全可靠。•术前静滴林格氏液500~1000ml扩容。•病人仰卧，CT扫描，选择穿刺最佳层面和穿刺点，用光标测量穿刺直线距离、进针深度、角度，作出皮肤穿刺点标记。•局部消毒、铺巾，局麻，穿刺。•用Chiba针穿刺后抽出针芯，回抽无血后，注入稀释造影剂，CT扫描证实针尖位置无误，经穿刺针注入无水