哮喘

哮喘【目的要求】了解哮喘的儿科发病情况。熟悉哮喘的鉴别诊断。掌握哮喘病因病机及发作期与缓解期的辨证论治。哮喘的发病率在上升哮喘患病率在世界范围呈上升趋势，尤其儿童。新几内亚0%全球总发病率大约为7.2%中国2-4%澳大利亚是哮喘发病率最高的国家,为30%美国13%英国15%新加坡5%最近的研究表明，哮喘的发病率在上升：室内环境的改变有遗传倾向的儿童受被动吸烟的影响工业污染中国哮喘疾病死亡率最高：在中国，每100，000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004每年5月的第一个周二定为世界哮喘日1998年帮助我们的儿童呼吸2000年让人人正常呼吸2001年联合起来战胜哮喘2002年认识哮喘2003年重视哮喘，健康生活2004年重视哮喘，减轻负担2005年重视哮喘，认识过敏性鼻炎2009年“控制哮喘你能行！”【概述】一、定义：小儿哮喘是以反复发作，喉间痰鸣，呼吸急促，甚至呼吸困难为主要特征的肺系疾病。哮是指声响，喘是指气息。西医学定义：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。二、命名1、哮喘的病名，首先记载于元•朱丹溪《丹溪心法•喘论》一书，谓：“哮喘专主于痰。”（并主张在哮喘发作期以攻邪为主，未发之时则以扶正为主。汉•张仲景在《金匮要略》一书中有“咳而上气，喉中水鸡声，麻黄汤主之”的记载。）2、儿科医籍首见《幼科发挥》“小儿素有哮喘，遇天雨而发者”以及“发则连绵不己，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”3、别称：齁喘、呷嗽、三、发病情况1、季节：四季均可罹患，但以冬春两季多见。由于春有余寒，冬有烈风，春月冬令，气候变化较大，而小儿体质娇嫩，藩篱不密，卫外未固，适应能力薄弱，因而很容易发病。2、年龄：初发年龄以1-6岁多见，大多在3岁以内起病。早期干预是必要的3、性别：青春期以前患者男女之比为2：1，成年期无性别差异。4、预后：轻中度哮喘患儿预后较好，经正规治疗可缓解，部分患儿也可自行缓解。长期的研究表明50％哮喘患儿在10～20岁时症状消失，但在成人期还有可能发作。有严重激素依赖并经常住院治疗者约95％转为成人期哮喘。【病因病机】1.病因2.病机外因内因外因诱发触动伏痰痰阻气道肺虚邪侵，津聚为痰脾虚不运，生湿酿痰肾气虚弱，湿泛为痰外因感受外邪接触异物饮食不当情志劳倦痰饮内伏引动伏痰痰阻气逆相互搏击发作期寒性哮喘热性哮喘正虚痰阻肾气虚脾气虚肺气虚病因病机内有痰饮留伏，诱因作用下引动而诱发久病正虚内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，痰气交阻，阻塞气道，发为哮喘。一.西医病因、发病机制及病理1．病因：1.有遗传倾向；2.与体质有关；3.与接触过敏物质有关①感染，特别是螨虫、支原体；②异体蛋白，尤其是海产品；③花粉、食物添加剂、吸烟（被动吸烟）、运动、过度通气等药物（阿司匹林）一.西医病因、发病机制及病理2．发病机制气道慢性炎症①免疫因素②神经、精神因素气流受限气道高反应性是哮喘的基本特征【诊断】⒈前驱史：可有流涕、打喷嚏和胸闷。⒉典型表现：⒊咳嗽变异性哮喘：1)咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重。2)发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽。⒋体征：可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音。⒌辅助检查：1)血常现2)胸部X线检查3)肺功能测定4)皮肤试验5)血清特异性IgE的测定6)血气分析一.婴幼儿哮喘诊断标准⑴年龄﹤3岁，喘息发作≥3次；⑵发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；⑶具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；⑷父母有哮喘病等过敏史；⑸除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第⑴、⑵、⑸条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第⑵、⑸条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第⑶和（或）第（4）条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。二.儿童哮喘诊断标准⑴年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；⑵发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长;⑶支气管舒张剂有明显疗效；⑷除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。咳嗽变异性哮喘①持续咳嗽＞1月，常在夜间和／或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；②支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；③有个人或家族过敏史、家族哮喘史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；④排除其他原因引起的慢性咳嗽。【鉴别诊断】一、咳嗽以咳嗽为主症，但无喉间痰鸣，呼气急促，甚至呼吸困难等症，肺部听诊无满布哮鸣音。二、肺炎喘嗽三、肺结核诊法提示1、注意闻患儿的呼吸声、呼吸频率和节律。2、注意望患儿神色、唇甲颜色和有无烦躁不安、强迫坐位等。3．注意询问患儿家族史及个人病史，如有无过敏性鼻炎、湿疹史、食物及药物过敏史、有无父母吸烟等。4．结合血象、胸部X线和肺功能测定等检查。【辩证论治】一.辨证要点：辨发作期和缓解期发作期重点寒热虚实缓解期重点辨脏腑二、治疗原则哮喘发作期以化痰降气平喘为主。若发作期，正虚痰阻者，则佐以扶正，标本兼治。缓解期以补益肺脾肾为主，治以补肺固表，健脾化痰或补肾纳气。三.分证论治发作期①风寒束肺【证候】（1）咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，呈粘沫状，(2）形寒无汗，面色晦滞带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，(3)舌淡红，舌苔薄白或白腻，脉象浮滑。【治法】温肺化痰,降气平喘【方药】小青龙汤合三子养亲汤②痰热阻肺【证候】（1）咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，（2）发热面红，胸间隔满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，（3)舌红，舌苔黄腻，脉象滑数。【治法】清肺涤痰，止咳平喘【方药】麻黄杏仁甘草石膏汤合苏葶丸加减③外寒内热【证候】（1）喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，大便干结，小便黄赤；（2）胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，面赤口渴，夜卧不安；（3)舌质红，苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。【治法】解表清里，定喘止咳。【方药】大青龙汤加减。迁延期①风痰内蕴，肺脾气虚证候：（1）咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作（2）面色少华，易于出汗，平素易感冒，晨起及吹风后易作喷嚏、流涕，神疲纳呆，大便稀溏（3）舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱，指纹淡滞。治法：祛风化痰，补益肺脾。方药：二陈汤合人参五味子汤加减。②风痰内蕴，肾气亏虚证候：（1）气喘、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，喘促胸满，咳嗽，喉中痰鸣，痰多质稀、色白、易咯；（2）面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长；（3）舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞。治法：泻肺袪痰，补肾纳气。方药：偏于上盛者用苏子降气汤加减。偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。缓解期①肺脾气虚【证候】反复感冒，气短自汗，咳嗽无力舌质淡胖，苔薄白，脉细软，指纹淡。【治法】健脾益气，补肺固表。【方药】人参五味子汤合玉屏风散加减②脾肾阳虚【证候】（1）动则喘促，咳嗽无力；（2）气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓（3）舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。【治法】健脾温肾，固摄纳气。【方药】金匮肾气丸加减。③肺肾阴虚【证候】（1）喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽；（2）面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘；（3）舌红少津，苔花剥，脉细数，指纹淡红。【治法】养阴清热，补益肺肾。【方药】麦味地黄丸加减。治疗哮喘常用药物麻黄苏子地龙僵蚕射干全蝎白屈菜黄芪【其它疗法】一、针灸及中成药1．体针哮喘发作时可取定喘、天突、大杼，1日1次。缓解期，取大椎、肺俞、脾俞、肾俞、关元、足三里。体刺加灸，隔日1次，在好发季节前作预防性治疗。2．耳针选喘点、内分泌、平喘，王不留行压耳穴。3．拔罐4、穴位敷贴疗法6、鲜竹沥水口服，3岁以下，3ml/次，3次/日；3岁以上，5ml/次，3次/日。适用于痰涎壅塞，喘促不宁的患儿。7、十味龙胆花颗粒二、超声雾化可用鲜竹沥水等，每次吸入15～20分钟，每6～8小时一次。【治疗】西医治疗（1）哮喘常用药物①糖皮质激素类②肥大细胞膜稳定剂③白三烯受体拮抗剂④β2受体激动剂⑤氨茶碱⑥抗胆碱类药物1.支气管扩张剂：①拟肾上腺类药物(β受体激动剂)：机理：通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成cAMP，使支气管平滑肌松弛，肥大细胞稳定。舒喘灵（沙丁胺醇）片剂和气雾剂，每次1～2掀，1掀约100微克，每日3～4次。喘康速（特布特林terbutaline）气雾剂250微克西医治疗一、去除病因：避免接触过敏原，积极治疗和防感染。②茶碱类药物：机理：解除支气管痉挛、抗炎、抑制肥大细胞和嗜酸细胞脱颗粒，刺激儿茶酚胺释放。速发型哮喘反应和约在6小时后发生的哮喘迟发型反应都有效。氨茶碱4～5mg/kg，缓释茶碱或茶喘平胶囊，每次8-10mg／Kg，12小时1次。氨茶碱的有效浓度与中毒浓度很接近，宜作血浓度监测，维持其在10-15μg／m1的最佳血浓度。2．肾上腺皮质激素：机理：能增加cAMP合成，阻止白三烯、前列腺素等介质释放。预防和抑制气道炎症反应，降低气道高反应。长期控制的最有效药物。主要是吸入，倍氯米松气雾剂、普米克气雾剂等注意：吸入后漱口。（2）哮喘长期管理的阶梯治疗方案（3）哮喘危重状态的治疗1)对每个哮喘患儿应根据临床表现和相关检查进行病情评估，根据病情严重程度确定治疗方案；2)治疗1～3个月进行方案审核，如哮喘控制3个月以上，可逐步降级治疗。3)若未能控制，则应立即升级治疗，但应审核患儿用药技术、用药依从性及接触变应原等因素。①吸氧②β2受体激动剂③静脉用药【其它疗法】一、针灸及中成药1．体针哮喘发作时可取定喘、天突、大杼，1日1次。缓解期，取大椎、肺俞、脾俞、肾俞、关元、足三里。体刺加灸，隔日1次，在好发季节前作预防性治疗。2．耳针选喘点、内分泌、平喘，王不留行压耳穴。3．拔罐4、穴位敷贴疗法6、鲜竹沥水口服，3岁以下，3ml/次，3次/日；3岁以上，5ml/次，3次/日。适用于痰涎壅塞，喘促不宁的患儿。7、十味龙胆花颗粒二、超声雾化可用鲜竹沥水等，每次吸入15～20分钟，每6～8小时一次。【预防与护理】一、注意预防感冒。二、避免接触发物，如花粉、烟尘、油漆、虾、蟹等。重视缓解期治疗。三、哮喘患者和家庭指南四、建立医患合作关系陈某，男，2岁5月，以咳嗽、喘息3天，加重半天住院。现病史：患儿于3天前无明显诱因出现咳嗽，阵发性干咳，咳嗽剧烈时曾呕吐1次，为胃内容物，非喷射状。伴喘息，活动后及夜间明显，但不影响睡眠。伴低热，体温最高37.5℃.于外院给予头孢三嗪抗炎，静注地塞米松等治疗，患儿无好转。昨晚患儿咳嗽、喘息加重，咳嗽频繁，喉间可闻“咝咝”声，烦躁，多汗，伴呼吸困难，不能平卧。患病以来，患儿精神食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。查体：T36.2℃，P152次/分，R56/分，咽部充血，双肺呼吸音粗，两肺满布哮喘音，呼气相延长。心率152次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，舌红，苔黄，指纹紫滞，现于风关。血常规检查：白细胞：10.3×109，余未见异常。X-线检查：双肺纹理增强，余正常。既往史：婴儿期面部湿疹较重。1岁时开始出现喘息，已发作3次，均在“呼吸道感染”后出现，未规律诊治，按时预防接种。否认药物过敏及输血史。家族史：家族成员体健，其父患“过敏性鼻炎”病例一提问一参考答案：1.本患儿病史特点是什么？病例一提问一2.查体主要表现是什么？病例一提问三：1.针对此患儿如何进行中西医治疗？2.缓解期的治疗？中医诊断：哮喘（热哮）治法：清肺化痰，降气平喘。方药麻杏石甘汤加味。方药：麻黄5g、杏仁10g、桔梗10g、生石膏2