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病毒性肝炎ViralHepatitisa00.com发病机制Pathogenesisa99.com甲型肝炎HAV胃肠道血流肝脏胆汁肠道粪便HAV大量繁殖CD8+T细胞免疫复合物细胞因子5690.com肝脏HBV吞噬细胞CD8+T肝细胞溶解B细胞释放抗-HBs慢性肝炎肝硬化肝细胞癌病毒清除携带状态急性肝炎暴发型肝炎慢性肝衰竭CD4+T乙型肝炎15～40%急性肝衰竭肝损伤主要原因：CTL反应、自身免疫免疫机能正常：急性肝炎--病毒清除免疫机能低下免疫耐受病毒变异免疫反应亢进：重型肝炎乙型肝炎病毒携带/慢性肝炎肝细胞变性坏死炎症细胞浸润间质增生肝细胞再生基本病理变化临床表现Clinicalmanifestations潜伏期甲型乙型丙型丁型戊型范围2～6w1～6m2w～6m4~20w2~9w平均4w3m40d6w临床类型急性肝炎：急性黄疸型、急性无黄疸型慢性肝炎：轻度、中度、重度重型肝炎：急性、亚急性、慢性重型淤胆型肝炎：急性、慢性肝炎肝硬化：活动性、静止性急性肝炎——黄疸型甲、戊型多见，总病程1～4个月黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，一过性胆汁淤积；恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常；急性肝炎——无黄疸型起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。不易被发现，发生率高于黄疸型，为更重要的传染源。慢性肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、肝区不适、肝脾肿大、肝功能仅1或2项轻度异常。明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能反复/持续异常。重型肝炎（肝衰竭）占0.2%~0.5%，病死率高。病因及诱因复杂肝衰竭症候群重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;有明显出血现象，PTA40％;黄疸进行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L或TB≥170mol/L;根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）淤胆型肝炎毛细胆管炎型肝炎急性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎梗阻性黄疸自觉症状轻肝脏肿大转氨酶轻度升高PTA＞60%肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，明显肝功异常及失代偿征象，如ALB＜35g/L，A/G＜1.0，TB＞35mol/L，PTA＜60%。腹水、肝性脑病及上消化道出血肝炎肝硬化早期肝硬化无明显肝功能衰竭无腹水、肝性脑病或上消化道出血肝性脑病出血肝肾综合征继发感染重型肝炎的严重并发症Examinations实验室检查及辅助检查常规检查肝脏功能检查病原学检查影像学检查肝脏活组织检查临床类型判断病原了解病理常规检查血常规急性肝炎肝硬化伴脾亢时三系细胞减少。尿常规尿胆红素和尿胆原：肝细胞性黄疸时两者均阳性肝功能检查反映肝细胞炎症反映淤胆提示肝脏储备ALTASTALP-GTCHE血清酶肝功能检查血氨浓度PTA血清蛋白胆红素胆固醇甲胎蛋白合成代谢功能胆红素代谢胆红素排泄蛋白合成功能凝血因子合成病原学检查病原学检查血清标志物抗原抗体系统核酸肝组织标志物抗原核酸肝炎型别血清标志物临床意义甲肝抗-HAVIgM抗-HAVIgG新近感染既往感染/疫苗接种丙肝抗-HCVHCVRNA现症感染/既往感染活动性复制丁肝HDAg抗-HDV感染标志同抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM抗-HEVIgG现症感染动态变化提示近期感染病原学检查HBV血清标志物临床意义乙肝五项HBsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染/疫苗接种HBeAg活动性复制抗-HBe复制↓/前C基因变异抗-HBcIgM活动性复制抗-HBcIgG既往感染HBVDNA活动性复制超声检查动态观察肝脾的形态、大小、血管分布观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝内占位病变显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大影像学检查复习思考题HBV感染的抗原抗体变化规律是怎样的？病毒性肝炎的基本病理变化有哪些方面？病毒性肝炎有哪些临床类型？急黄肝临床表现特点是什么？肝衰竭有哪些特征？