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误入带电间隔1、误入带电间隔致使高压伤人一、事故经过2009年11月14日，刚喝完喜酒的李某，兴冲冲地带人去高压室停电检修油3线路。当时变电工运行工已对发3进行远方摇控已将开关断开，需要对油3进行验电，挂接地。李某一边对大家讲中午喝喜酒时的热闹场景，一边拿起验电器。其刚伸手去验电，只听“啪”的一声，应声倒在地上，在场人员吓得立即没了声响。一名有经验的检修人员立即冲了过去，对李某进行人工呼吸。其他人员拨打了当地的120电话，经过正确的人工救治，李某逐渐有了呼吸。120救护车也急速赶到现场，大家把李某抬上救护车。经过一段时间的救治，李某身体康复，但是双手由于被油2开关柜的10kV高压电击中，被电弧大面积灼伤，经过多次植皮，却留下了难以抹去的疤痕。二、事故的原因及暴露的问题（1）李某酒后作业，在未办理工作许可手续的情况下擅自工作，未对设备进行认真核对，是导致其误入带电间隔的直接原因。（2）对高压设备进行验电时，未戴戴绝缘手套，未穿绝缘靴，从而直接导致李某触电。（3）事故暴露出该班组劳动纪律涣散，安全教育工作不到位，安全措施没有真正落实到位，未明确监护人，对现场的违章行为未能及时纠正和制止。三、防范措施（1）开班工作前，工作负责人应对全体工作人员进行一次安全学习和安全教育活动，并对施工现场进行危险点进行分析和应采取的安全措施。（2）严厉禁止酒后作业，作业前应做好完备的安全防护措施。作业时应严肃认真，时刻保持头脑清醒。对设备进行认真核对，倒闸操作时一人唱票一人复诵，严格按照操作票顺序操作。（3）严格执行安规，办理工作许可手续，工作负责人必须始终在作现场认真履行自已的监护职责，发现违章行为及时制止。2、2005年3月8日，拉萨电业局根据年度设备预试工作计划，由修试所高压班和开关班对城东变电站110kV城西II回线路042开关、避雷器、PT、电容器进行预试及断路器做油试验工作。在做完开关试验，并取出油样后，高压班人员将设备移到线路侧做避雷器及PT预试工作。此时，开关班人员发现城西II回线路042三相开关油位偏低，需加油。在准备工作中，开关班工作负责人(兼监护人)因上厕所短时离开工作现场，11时29分，开关班一临时工作人员走错间隔误入2#主变032开关带电间隔，发生一起人身触电伤亡事故，造成1人死亡。3、误入配电间的惨痛经历公司停车检修，按计划对该10kv高压配电室1、2段进行检修（内容为母排螺丝紧固、清灰），因工作需要不能全部停电，只能分段进行停电检修；当停掉2段进线电源以后，将母联柜断路器及母联柜隔离开关柜退出至检修位置后！第一张图片中左侧母联为母联断路器柜（左侧为10kv1段），右侧母联柜为母联隔离柜（右侧为10kv2段）；在进线柜挂上接地线以后，两名工友开始上到柜顶进行柜子顶盖的拆除工作；此时两名工友拆除的是左侧母联柜顶螺丝（左侧母联柜顶是带电的），拆完以后在未验电的情况下直接从柜子顶部的入口下到柜子里面进行工作，此时发生弧光短路事故，10kv1段进线柜上一级开关跳闸；形成的电弧将进入到柜内的一名工友的双手、脸、颈脖部80%严重灼伤，左手骨折，可能导致截止。幸亏被送进医院及时救治，才脱离了生命危险（医院估计后期医疗费用在几百万左右）。此时在柜外部的另一名工友也烧得不轻！4、榆社电厂运行人员误入带电间隔造成人身死亡事故2005年10月15日0:41，电气检修6KVⅣB段母线清扫工作结束，运行人员进行6KVⅣB段由检修转冷备操作。在进行遥测6KVⅣB母线绝缘时，运行操作人员未认真核对设备名称编号、误入带电间隔、强行解除防误闭锁装置、测量绝缘前未验明柜内是否带电，造成两名操作人员严重烧伤，后经抢救无效其中一人死亡。因工作服不符合要求并未按要求穿戴防护面具，在发生电弧引燃身上衣服后，未能及时自救，使烧伤面积扩大。此次事故暴露出榆社电厂培训力度不够，培训内容欠缺，运行人员对设备、系统、运行操作过程掌握程度不细，规程执行不严肃。运行人员专业技术水平较低，自我防护意识较差。公司在安全生产工作会议上曾重点要求各电厂要全面落实防止“三误事故”发生的措施，尤其是防止电气误操作措施。然而榆社电厂未能认真执行公司安全生产工作会议精神，也没有吸取汕头电厂电弧人身烧伤事故的教训，致使此次事故发生。6KVⅣB段604B（6KVⅣB段备用电源）开关后柜下柜门被打开放置在地上，柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B后下柜内、后部墙上漆黑，相邻64B（6KVⅣB段工作电源）开关柜、6410转接柜后柜窥视镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B后柜下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。因二人现正在医院救治，具体操作过程暂不能准确得知，但根据事故现场可基本判定：田××、郝××二人在拉开64B（6KVⅣB段工作电源）间隔封装的接地小车后走至柜后，本应在64B后柜上柜处测量绝缘，却误走至相邻的604B（6KVⅣB段备用电源）开关后柜打开下柜门，打604B开关后下柜门时，在拧开下柜门两边6条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝拧下、另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效，在打开后下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电，电弧将2人面部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服引燃，由于扑救不及时造成了身体其他部位烧伤。5、沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报事故经过：2006年10月14日事故前#1机组运行情况：#1机组负荷560MW，B、C、D、E磨运行，A、B汽泵运行，AGC、RB投入，定压运行方式，220kV正、负母线运行，沙店2K39开关运行于220kV正母，#1发变组2501开关在正母线运行，启备变2001开关运行在负母，处于热备用状态，#2机组省调调停，沙店2K40线路省调安排检修。#1机组单机单线运行方式。10月14日中班，值际三值，值长陈×。接班时（17：00）沙店2K40线路检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操作令，副值王×（主要事故责任人、主操作人）准备好沙店2K40线路恢复的操作票，经审查操作票无误后，在调令未下达正式操作令前，17：40值长（陈×）令值班员王×（副值）、明××（主值、监护人）（主要事故责任人）按票去进行预操作检查，因调令未下达，只对线路进行预检查，值长未下达操作令，所以操作票未履行签字手续。17：45调令正式下达给值长陈×，沙店2K40线路由检修转冷备用（所有安全措施拆除，断开沙店2K404-3地刀）。此时值班员（王×、明××）已去现场（升压站内），值长未将值班员叫回履行完整的操作票签字手续，将操作令下达给单元长王××（次要事故责任人），由单元长王××去现场传达正式操作令。单元长到现场（升压站内）后向主值明××、副值王×下达操作令。随后由值班员（王×、明××）执行断开沙店2K404-3地刀的操作，该项操作（沙店2K404-3接地隔离开关操作箱）执行无效（操作中发现地刀拉不开），按票检查操作内容无误，单元长帮助明、王二人一起到继电器楼检查上一级操作电源正常，并汇报值长联系检修二次班处理。在等待检修人员到场期间，王××由到升压站2K404-3地刀处复查操作电源正常。随后对沙店2K40开关状态进行检查，发现2K40开关有一相指示在合位（实际为沙店2K39的C相，此开关为分相操作开关）。此时明××、王×也由继电器楼回到升压站，王××遂向二人提出沙店2K40开关状态有一相指示不符。告知二人对沙店2K40开关状态进行检查核对确认，单元长王××准备返回集控（NCS）进行再次盘上核对沙店2K40开关状态，此时明、王二人在升压站内检查该相开关（实际为沙店2K39的C相）确在合位。主值明××已将操作箱柜门打开，也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地，副值王×在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店2K39开关单相重合闸启动，但是由于沙店2K39开关运行方式打在就地方式，沙店2K39开关未能重合，开关非全相保护延时0.8秒跳线路两侧三相开关，造成我厂与对岸站解列，事后确认分开的是沙店2K39开关C相。18：24集控室值班人员听到外面有较大的异音，立即检查四台磨运行情况均正常，集控监视DCS画面上AGC退出，负荷骤减，主汽压力迅速上升，立即手动停E、D磨，过热器安全门动作，B、C磨跳闸，炉MFT，集控室正常照明灯灭，手动投直流事故照明灯，集控监视CRT画面上所有交流电机均停（无电流），所有电动门均失电，无法操作。确认#1机组跳闸，厂用电失去，（锅炉首出燃料丧失，汽机首出EH油压低，电气低频保护动作）。值班员检查柴油发电机联动正常，保安段电压正常（就地检查柴发油箱油位正常）。汽机主机直流油泵、空侧密封油直流油泵、小汽机（汽动给水泵）直流油泵均联动正常，锅炉空预器主马达跳闸，辅助马达联启正常。立刻手启机侧各交流油泵，停止各直流油泵且投入联锁，启动送风机、引风机、磨煤机、空预器各辅机的油泵。同时将其他各电机状态进行复位（均停且解除压力及互联保护，以防倒送电后设备群启）。原因分析：操作人员走错间隔，误分带电设备此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度：1)在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作，违反了《安规》第2.3.1条：操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制的规定。2)操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违反《安规》第2.3.5.3条不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置的规定，和《安规》第2.3.4.2条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。3)操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了《安规》第2.3.6.4条：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员（单元长）或值班负责人（值长）报告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理《防误装置管理制度》。4)操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。5)违反了《电业安全工作规程》第2.3.3.1条关于特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班单元长或值长监护的规定。担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。6)值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。7)现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部管理人员没有到现场把关，没有履行把关人员的职责。8)缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检修部门做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作，人员思想麻痹。9)危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。暴露的问题1）责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。2）贯彻落实防止误操作事故措施不到位。3）危险点分析与预控措施未到位。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。反映了升压站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。4）现场把关制度流于形式。在本次事故中，在现场把关的管理人员没有履行把关职责，没有起到把关的作用。5）操作人员执行“两票三制”不严格，安全意识淡薄。6）未严格执行操作监护制度，操作中未认真执行“三核对”，操作人和监护人应同时核对设备名称、编号、位置、实际运行状态与操作票要求一致。7）重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。8）未严格按照规程规定执行，在就地随意对220kV系统设备进行操作。9）操作员在操作中断后执行与票面工作无关的内容，安全意识需加强。10