第十章护理病历书写

第十章护理病历书写某产妇于某日上午9时许，在某市中心医院妇产科产妇顺产一足月男婴，经该医院医生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5时30分突然发现该男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属向院方控告该院当班护士失职致其婴儿死亡，护士矢口否认自己有责任，双方遂引起医疗纠纷。新生儿室护士报告新生儿死亡前后的护理情况：（1）1.前日晚10时到次日10时，巡视该新生儿一切正常。（2）.1时15分，排便后喂牛奶30毫升后，右侧卧位，未见异常。（3）.3时30分，护士巡视病房，更换尿布，一切正常。（4）.4时30分，护士巡视，该新生儿正常。（5）.5时，护士巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。（6）.5时30，护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青紫，呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认已死亡检查发现，尸斑已形成，以头面部、右侧半身前胸部为主尸检：窒息尸斑的出现：死亡后四小时新生儿病房中，护士应30-60分钟巡视病房一次基本概念护理病历是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，护士将病人的健康资料、护理诊断、病情变化、治疗情况和所采取的护理措施进行归纳、整理和分析、记录的行为，即为护理病历书写。是病历的重要组成部分。护理文书书写什么观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）。第一节护理书写的基本要求1、护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文书除特殊说明外，应当用蓝黑墨水、碳素墨水书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。第一节护理书写的基本要求3、护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。第一节护理书写的基本要求4、书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名，每张记录划改不超过2处，每处不超过3个字。第一节护理书写的基本要求5、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。第一节护理书写的基本要求6、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色笔，修改人员在原签名旁签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。第一节护理书写的基本要求7、护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写，如长度单位：米（m）、厘米（cm）；体积单位：升（L）、毫升（ml）；血压单位：毫米汞柱（mmHg）、千帕（kPa）。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。第一节护理书写的基本要求8、因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第一节护理书写的基本要求9、使用规范汉字、简体字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。10、书写时间一律用24小时制。第二节护理病历的格式及内容简化护理病历首页护理计划单护理诊断项目单护理病程记录健康教育计划第二节护理病历的格式及内容一、护理病历首页护理病历首页又称入院评估表，由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录，通过评估找出病人存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制订护理计划和提出护理措施提供事实依据。一、护理病历首页护理病历首页个人资料护理评估入院告知护理重点一、护理病历首页姓名李红性别女年龄22岁床号5床住院号000024入院时间2011-04-25职业工人民族/宗教汉族/无教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫妻□父母□亲戚□朋友□保姆□其他入院诊断：按住院证填写入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车过敏史□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确医疗费用支付方式：□自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他特别说明：首次护理记录单本应该有详细的专科区分：例如内科、外科、妇科、产科、新生儿科、儿科、老年科如果是小儿则不填写职业、教育程度、语言沟通、语言表达等相关内容1、个人资料一、护理病历首页2、护理评估意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题；饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难□无□有口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：吞咽困难：□无□有睡眠:□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其它：排便：次数次/天（1次/天）；□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其它：四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□瘫痪自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理：皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿详细描述：语言习惯：最常用语言/语种语言表达：□清楚□含糊□失语生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天伤口：□无□有，部位：敷料：□干燥□渗血□渗液留置引流管：□无□有，部位：类型：引流通畅：□是□否疼痛：□无□有，部位：□间歇性□持续性程度：□轻度□中度□重度性质：□刺痛□压榨性痛□刀割样痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□其他：其它症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果例如：一心衰患者（主诉胸闷）一心肌梗死患者（患者自诉心前区疼痛）一右下肢股骨颈骨折患者（患者右下肢肿胀，测量双小腿周径，左30cm，右31cm.一、护理病历首页3、住院告知•□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他：。4、护理重点（以髋关节置换术患者为例）1、基础护理：（给予基础护理、床上浴）2、专科护理：（疼痛护理）3、患者安全：（防跌倒、防压疮）4、其他：护理交接班重点：（注意观察下肢血循环，防止患者跌倒、皮肤压疮）提醒医生予以关注：（下肢血循环、疼痛情况）提醒家属予以关爱：（患者情绪不稳定，留陪人一个）二、护理计划单护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。护理计划单的格式日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者日期时间效果评价评价者2013-2-169:00疼痛：与炎症反应，感染有关患者3天内炎症好转。1.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。2.给予患者高维生素、高热量、优质蛋白的半流质饮食。3.给予患者口腔护理每日2次，预防感染。×××2013-2-1915:00咽痛好转，扁桃体接近正常大小。×××日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者日期时间效果评价评价者2013-2-1610:00有受伤的危险：与血压升高导致头晕、视力模糊有关。患者住院期间无受伤情况发生。1.嘱患者卧床休息，起坐缓慢，床旁加护栏或拉床档。2.监测血压变化，每4小时记录一次。3.遵医嘱给予降压药，并注意观察药物疗效的副作用。4.给予低盐饮食。×××2013-2-2316:00血压恢复正常，无受伤情况发生。×××日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者日期时间效果评价评价者2013-2-1616:00有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、身体浮肿有关。患者住院期间皮肤保持完整。1.加强患者的皮肤护理，受压部位每日按摩2次，促进血液循环。2.每2h翻身一次，避免局部组织长期受压。3.加强营养，增强机体的抵抗力。4.每日观察并记录患者的皮肤情况，及时处理异常。×××2013-2-2316:00皮肤完好，无压疮发生。×××日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者日期时间效果评价评价者2013-2-179:00营养失调：低于机体需要量。与蛋白尿、食纳差有关患者1周内体重增加直至正常。1.给予患者高热量、高维生素，优质蛋白饮食，增进患者的食欲。2.遵医嘱用药，减少蛋白尿的产生。×××2013-2-239:00患者食纳可，体重指数达标。×××日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者日期时间效果评价评价者2013-2-1710:00焦虑：与肉眼血尿、疾病知识缺乏有关。患者住院期间能自我调节心理感受。1.向患者介绍病房的环境，周围的病友，主管医生及责任护士，消除其陌生感，尽快适应环境。2.给患者讲解疾病的相关知识，加强患者对所患疾病的认识，积极配合治疗。×××2013-2-2310:00患者情绪良好，无焦虑紧张情绪。×××四、护理记录护理记录一般病人护理记录病重（危）病人护理记录专科护理记录单护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学，科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。四、护理记录（一）一般病人护理记录护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。根据病情针对性记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食睡眠、二便情况及新出现的症状，体征和检查阳性结果以便观察。四、护理记录（二）病重（危）病人护理记录护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间护理过程的客观记录。记录病人的主观（病人主诉）和客观资料，病人目前出现的症状及异常检查结果等。准确记录病情动态变化，时间具体到分钟，内容包括主诉、症状、体征、处理措施和效果，以及特殊检查、治疗、护理措施等。四、护理记录（三）专科护理记录在临床护理工作中，护士需要观察某些特殊项目、症状或体征，以适应逐渐细化、专科化、科学化护理发展的要求，故选用一些专科和专项的护理记录单。如“意识护理单”、“疼痛护理单”、“跌倒护理单”、“引流管(T管)护理单”等。目前有些医院将“压疮风险护理单”和“疼痛护理单”等作为常规评估的内容。五、健康教育计划健康教育是最重要的护理实践活动之一，也是护理的一个重要的独立功能，护士必须确定护理对象的学习需要，运用最适当的教学策略为护理对象提供有效的健康教育，根据实施场所不同可分3类。健康教育计划门诊教育住院教育家庭随访教育五、健康教育计划健康教育计划单提高书写质量，规避法律风险护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！没有被记录即没有发生！你能做到——将最好的服务送给病人；将最完整的记录留给自己。谢谢!