降糖药的合理使用[1]

降糖药的合理使用联合国大会(UnitedNationsGeneralAssembly)于2006年12月20日通过了一项与糖尿病相关的具有里程碑意义的决议，首次承认糖尿病这样一种非传染性疾病同艾滋病、肺结核和疟疾等传染病一样对世界健康构成威胁。该决议指定11月14日世界糖尿病日(WorldDiabetesDay)为一个联合国日(aUnitedNationsDay)，从2007年开始每年都应当予以执行。它呼吁联合国所有的成员国纪念这个日子，并呼吁所有国家为预防、治疗和护理糖尿病制定国家政策..最新数据表明：糖尿病的蔓延已经失控。在与糖尿病斗争中我们正节节败退。没有国家会幸免，也没有国家有能力打败这一共同的敌人。—第20届国际糖尿病联盟大会091018中国糖尿病信息2008年调查显示，我国20岁以上的人群中糖尿病的患病比率为9.7%，有15.5%正处于糖尿病前期状态。我国目前糖尿病患者可能已超过9000万，糖尿病前期患者则更多。我国男性的糖尿病未诊断率为61.3%，女性为59%。仅靠空腹血糖值诊断糖尿病，44%的男性和50%的女性患者将会被漏诊。先提出个问题“口服降糖药”的定义对吗？（是否有直接降糖作用？）降糖药的药理机制降糖药的药理机制噻唑烷二酮类药药理：增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使细胞在胰岛素的作用下启动PPARγ蛋白，使葡萄糖转运蛋白4增多，打开葡萄糖通道，使血中的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量（好比往生锈的车轴里上润滑油）。比喻：该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降糖作用（车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走）。药物：罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）降糖药的药理机制二甲双胍药理：降低肝糖从细胞内输出，抑制肝糖原异生（脂肪和蛋白质转化成葡萄糖），增加组织对葡萄糖的利用。比喻：该药好比“仓库保管员”，当基础血糖低时，将仓库大门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础血糖升高的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖的作用，真正起降糖作用的还是胰岛素，二甲双胍只起到“帮帮胰岛素的忙而以”。药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康、）降糖药的药理机制α－葡萄糖苷酶抑制剂药理：抑制碳水化合物的消化酶（即α—葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖。小肠大肠胃未用α糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线用α糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线降糖药的药理机制α－葡萄糖苷酶抑制剂比喻：小肠前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超载”，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，α—葡萄糖苷酶抑制剂比作“禁止超载”，每辆车少装点儿（餐后血糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉得动了，但是，没有车（没有胰岛素）货物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。药物：阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奥恬苹）降糖药的药理机制促胰岛素分泌剂：药理：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。磺脲类药起效慢，长效，对降低基础血糖有一定作用。格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。正常人胰岛素餐后分泌曲线磺脲类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照格列奈类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照正常人胰岛素曲线2型糖尿病餐后胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线磺脲类药物刺激后的胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线格列奈类药物刺激后的胰岛素分泌曲线降糖药的药理机制促胰岛素分泌剂比喻：磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的药物，好比是“马鞭子”，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子。药物：磺脲类药：格列笨脲（优降糖、消渴丸）格列奇特（达美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北）格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）那格列奈（唐力、万苏欣）降糖药的药理机制回答“口服降糖药”的定义对吗？答：不对！应当叫“口服协助胰岛素降糖药”！降糖药的使用原则（一）科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药物治疗的基本条件。（二）血糖的测定：要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖情况，就必须一天侧7次血糖，即三餐前、三餐后2小时和睡觉前血糖。体现基础血糖的是：三餐前和睡觉前血糖；体现三餐后血糖控制效果（或体现餐后自身胰岛素分泌高峰情况）的是：三餐后2小时血糖。测试频率：血糖控制达标且稳定可2周测试一天，血糖未达标或不稳定根据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时监测。降糖药的使用原则（三）降糖药用途的分类使用：降低基础血糖的药：二甲双胍（磺脲类药）中（长）效胰岛素超长效胰岛素类似物降低餐后血糖的药：α-糖苷酶抑制剂促胰岛素分泌剂：磺脲类药：因其半衰期长，对降低基础血糖有一定作用，或某些磺脲类药物的控释片（瑞易宁）和缓释片（达美康缓释片），或长效药物（格列美脲）对基础血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。格列奈类药：半衰期短，必须在基础血糖正常的情况下（或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的药物）降低餐后血糖。短效胰岛素超短效胰岛素类似物降糖药的使用原则胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药）罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡司平）降糖药的使用原则（四）降糖药使用方法：1．使体内胰岛素（包括自己分泌的和注射的）符合生理状况态。即：基础胰岛素分泌状态；进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。睡觉0781218022早餐午餐晚餐睡觉正常人基础胰岛素正常人餐后胰岛素2型糖尿病基础胰岛素2型糖尿病餐后胰岛素降糖药的使用原则降糖药的使用原则2．只有基础血糖高,餐后血糖正常：首选降低基础血糖的药。3．基础血糖和餐后血糖都高：仍首选降低基础血糖的药（好比“水落船低”），当基础血糖正常后仍餐后血糖高再与降低餐后血糖的药联合应用（即：降低基础血糖的药不能停用）。4．基础血糖正常、只有餐后血糖高：首选降低餐后血糖的。降糖药的使用原则5．一天分四个阶段（睡觉～早餐、早餐～午餐、午餐～晚餐、晚餐～睡觉），分别对每个阶段的基础血糖和餐后血糖进行药物调节。227121822睡觉早餐午餐晚餐睡觉夜间上午下午晚上基础血糖餐后血糖黎明现象降糖药的使用原则6．不能迎合病人“少注射几次”的愿望盲目地使用预混胰岛素。欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别早餐茶歇茶歇茶歇晚餐早餐午餐晚餐欧美国家的人饮食习惯中国人的饮食习惯中效胰岛素短效胰岛素？血糖大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素早餐午餐晚餐中国人的饮食习惯中效胰岛素短效胰岛素？问：如果通过下面前三种方法能解决午餐后高血糖，病人打不打针去注射胰岛素？1.自己分泌胰岛素？？？2.午餐中加服α-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）？？3.午餐前服磺脲类药或格列奈类药刺激出自身分泌胰岛素？4.午餐前注射短效胰岛素。5.是否能用于混胰岛素，有血糖监测结果决定！血糖注射短效胰岛素后加餐的重要性7．随着注射短效胰岛素（或超短效率胰岛素类似物），餐后1.5～2小时要加餐，以预防低血糖。低血糖加餐血糖短效胰岛素降糖药的使用原则（五）药物调节周期1．降糖药物，无论是口服药还是胰岛素一定要从小剂量开始试用，逐渐增加剂量，血糖达标后药物的种类和剂量要继续维持，不能随意减量或停用。2．口服（协助胰岛素）降糖药的药物积累作用需要3周左右才是最终效果，一般3～4周调节一次。3．胰岛素可3～7天调节一次。当胰岛β细胞因高糖抑制被缓解后，自身分泌胰岛素的功能有所恢复，出现低血糖，需逐渐减少外源胰岛素的注射剂量。降糖药的使用原则二．使用降糖药的误区：（一）任何口服降糖药都是“协助胰岛素降糖药”，使用的前提是自身还有一定分泌胰岛素的功能，如果自身胰岛β细胞已经衰竭了，任何口服降糖药都是无效的。降糖药的使用原则二．使用降糖药的误区：（二）用二甲双胍血糖控制不好改用α-糖苷酶抑制剂，或用α-糖苷酶抑制剂血糖控制不好改用二甲双胍，是否正确？答：二甲双胍是主要用来降低基础血糖的，α-糖苷酶抑制剂（如拜糖苹、卡博平）使碳水化合物消化的速度减缓，是用来降低餐后血糖高峰的，因缓慢消化缓慢吸收对基础血糖还有升高的作用。所以二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂互换使用是概念错误。降糖药的使用原则（三）餐前血糖高或餐前血糖和餐后2小时血糖都高用格列奈类药是否正确？答：格列奈类药物（如瑞格列奈：诺和龙；那格列奈：唐力）是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的药物，其特点是：刺激得快，使刺激出来的胰岛素模拟餐后生理的胰岛素分泌。药物作用时间短（半衰期短），2个小时后作用基本消失，不能降低基础血糖。餐前血糖高体现基础血糖未控制，格列奈类药无作用；基础血糖未控制只降低餐后血糖实际上也降不下来（好比水不落船不会低）。所以当基础血糖正常只有餐后血糖高时才是使用格列奈类药物的适应症，当餐前血糖和餐后2小时血糖都高时，格列奈类药物须与降低基础血糖的药物联合应用（二甲双胍、中效胰岛素或长效胰岛素类似物）。降糖药的使用原则以上三个问题是临床最需要注意的问题或常见的错误概念，如何明确哪些人能用口服协助胰岛素降糖药治疗，哪些人必须用胰岛素治疗、用哪些药是降低基础血糖的，用哪些药是降低餐后血糖的，如何分别正确地使用，分别控制一天中每个时段的基础血糖和餐后血糖、为什么眼睛首先盯在降低“基础血糖”上，基础血糖控制不好餐后血糖不会得到控制的道理（水位与船的关系），要举一反三指导治疗中的其他问题。降糖药临床应用实例分析用口服协助胰岛素降糖药的实例口服协助胰岛素降糖药病例1病例：患者女，身高165cm，体重64kg，刚刚发现糖尿病，嘱其：主食4两/天（1、1.5、1.5）暂不用降糖药，待观察。监测：分析：血糖变化有高有低无规律，饮食控制不严格所致。处理：严格控制饮食（所谓严格，病人的体会：多吃指“核桃大一口”。要向曾经经历过“60年代困难时期”的老人学习和用过粮票的人学习，严格定量）。日期早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L18.27.85.17.05.26.44.828.09.05.512.010.011.19.8310.07.37.014.012.09.05.044.79.06.67.55.513.011.059.711.28.67.15.010.38.0口服协助胰岛素降糖药病例2病例：2型糖尿病，治疗：患者饮食严格，三餐中各服二甲双胍1片，监测：分析：一天7次的血糖只有晚餐后高。晚餐后运动少，血糖消耗少。处理：晚餐后增加运动量。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L5.27.65.47.84.88.97.0段尿糖－－－－口服协助胰岛素降糖药病例3病例：2型糖尿病，饮食严格，二甲双胍三餐中各1片。监测：分析：只有早餐前血糖高，要搞清楚夜间血糖高还是黎明时血糖升高所致。无论是夜间血糖高还是黎明现象，都是夜间基础血糖未控制好。处理：1.测夜间2点、4点、6点的血糖，搞清夜间血糖高还是黎明现象2.睡前加服二甲双胍1片，以减少夜间糖的输出，降低夜间基础血糖。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖mmol/L6.87.85.17.05.27.65.0段尿糖－－－－口服协助胰岛素降糖药病例5病例：2型糖尿病，主食严格，二甲双胍1片/次，4次/天监测：分析：1.三餐前及睡前血糖偏高，说明基础糖输出还多，受基础血糖高的影响餐后血糖偏高，白天二甲双胍的剂量不够所致。2.早餐前血糖不高提示夜间血糖不高，说明睡前二甲双胍剂量合适，能控制夜间基础血糖。处理：增加三餐中的二甲双胍剂量，降低白天基础血糖（餐前及睡前血糖），因三餐后的血糖高得不多，基础血糖下降后餐后血糖也会随之降低，好比水落船低。早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前血糖m