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病历书写基本规范(卫生部，2010年版)重庆三峡中心医院卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。主要内容第一章基本要求第二章门(急)诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其他基本要求病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则客观真实准确及时完整书写时的注意点(一)病历－－蓝黑墨水、碳素墨水需复写的病历资料－－蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历--应当符合病历保存的要求。文字要求：中文；外文（通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等）。日期和时间：阿拉伯数字书写，24小时制。书写时的注意点(二)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写的基本要求使用规范的医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确书写人及签名病历医应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。※对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。※因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历的内容:病历首页(门诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影像检查资料等门(急)诊病历首页手册封面患者姓名患者姓名性别性别出生年月日年龄民族婚姻状况职业工作单位、住址工作单位、住址药物过敏史药物过敏史门(急)诊病历记录：初诊病历记录复诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。初诊病历记录内容就诊时间(急诊病历应具体到分钟)科别主诉:现病史、既往史：阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果治疗意见诊断医师签名复诊病历记录内容就诊时间科别主诉、病史：必要的体格检查辅助检查结果治疗处理意见诊断医师签名住院病历书写内容及要求住院病历的内容诊治记录：住院病案首页、入院记录、病程记录等。医患沟通相关资料：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。辅助检查资料：辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。其他：体温单、医嘱单等。入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录完成时间入院记录、再次或多次入院记录：入院后24小时内完成；24小时内入出院记录：出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内完成。转出记录：转出科室前完成(紧急情况除外)。转入记录：转入后24小时内完成。交班记录：交班前前完成(紧急情况除外)。接班记录：接班后24小时内完成。完成时间主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。病程记录：病危患者据病情变化随时书写，至少每天一次。病重患者至少2天一次。病情稳定者，至少3天一次。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(门、急诊病历相同)。会诊记录：常规会诊由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊记录应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。手术记录：术后24小时内完成。入院记录的要求及内容一般情况姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况出生地、职业入院时间记录时间病史陈述者主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应突出特点，注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②不宜用诊断或检验结果代替症状作为主诉；特殊情况：查体发现；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写。Eg：发热、咳黄痰伴右胸痛5天渐进性吞咽困难3月间歇空腹痛1年，柏油样便5天转移性右下腹痛1天体检胸透发现右下肺阴影3天右上叶肺癌切除术后1年，入院化疗急性淋巴细胞性白血病缓解期入院化疗现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。1.发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。烟、酒每日量×年(量/周)初潮年龄每次行经日数闭经年龄(或末次月经时间)经期相隔日数注：再入院者，既住史，个人史，家族史等，无变化者从简，有变化的如实描述体格检查按系统循序进行书写：T、P、R、Bp，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。主病在先，次病在后本科在先、他科在后先写病名，后记其它诊断名称应以国际疾病分类为准(ICD-10)再次或多次入院记录指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱医师签名24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过(抢救经过)死亡原因死亡诊断医师签名病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。分为：首次病程记录日常病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：病例特点拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。格式：记录时间(急、危患者应具体到分钟)具体内容（……..）如：2008-08-1816:00或2008年08月18日16:00患者……..上级医师查房记录上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录：间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任(副主任医师以上)医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期主持人参加人员：姓名及专业技术职务具体讨论意见主持人小结意见交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。应当在交班前和接班后24小时内完成。内容包括：记录时间交(接)班记录入院日期交(接)班日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况目前诊断交班注意事项或接班诊疗计划医师签名转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。内容包括：记录时间转出(入)记录入院日期转出或转入日期转出科室转入科室患者姓名、性别、年龄、主诉入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况目前诊断转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括：记录时间阶段小结入院日期小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况目前诊断诊疗计划医师签