从业人员体检表

编号_____________中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表体检日期：_____________年_____________月___________日单位：_______________________单位性质：全民集体、三资、个体姓名：____________性别：________年龄：________民族：________文化程度：_________工种：___________工龄：_________________既往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其它医师签名或胸部拍片X线胸透医师签名化验单附后实验室检查检查项目检查结果检验师签名大便培养痢疾杆菌伤寒或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HBsAgHBeAg△其它检查结论：主检医师签名：（盖章）年月日卫生监督机构意见：（盖章）年月日△HBsAg阳性者需作HBsAg检查。此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。中华人民共和国卫生部制照片