哮喘分级治疗和急救处理

哮喘分级治疗和急救处理支气管哮喘定义是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。GINA文件2001年7月哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，其中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞!肥大细胞!T淋巴细胞!中性粒细胞!气道上皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息!气急!胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作!加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘哮喘的发病机制自主神经系统－轴反射－神经肽非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激)细胞激活免疫学刺激(抗原)肥大细胞上皮细胞巨噬细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞粒细胞反应：嗜中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞活化单核细胞巨噬细胞淋巴细胞炎症反应呼吸道水肿细胞浸润上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加气道高反应性炎性介质平滑肌收缩趋化性哮喘的病理特征呼吸道炎症呼吸道反应过度呼吸道狭窄/阻塞呼吸道炎症是：呼吸道反应过度和狭窄/阻塞的直接原因支气管哮喘的临床分型(1).感染型哮喘(2).吸入（过敏）型哮喘(3).混合型哮喘(4).运动型哮喘(5).药物型哮喘(6).职业性哮喘支气管哮喘的诊断标准(1).反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。(2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3).上述症状可经治疗缓解或自行(4).症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以上），支气管激发试验或运动试验阳性，PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%(5).除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。呼吸疾病：常见的死亡原因（不包括肺癌）城市第4位（14.08%）农村第1位（22.89%）COPD3%（15岁人群）哮喘1-2%肺结核0.5%（具传染性0.2%）肺癌（大城市）男50-80/10万女25-30/10万初诊哮喘患者病情严重度的分级I级间歇发作II级轻度持续III级中度持续IV级重度持续I级间歇发作喘息症状每周1次哮喘发作短暂每个月夜喘2次FEV1或PEF大于预计值的80%FEV1或PEF昼夜变异率20%II级轻度持续喘息症状每周1次,但不是每天都有哮喘发作可能影响活动和睡眠每个月夜喘2次FEV1或PEF大于预计值的80%FEV或PEF昼夜变异率20%~30%III级中度持续每天都有喘息症状哮喘发作可能影响活动和睡眠每周夜喘1次每天均需吸入短效2激动剂来缓解症状FEV1或PEF占预计值的60%~80%FEV1或PEF昼夜变异率30%IV级重度持续每天都有喘息症状哮喘症状经常加重经常有夜喘症状FEV1或PEF小于预计值的60%FEV1或PEF昼夜变异率30%支气管哮喘治疗的目标急性期(强化治疗)尽快完全缓解肺功能最佳状态避免近期内复发建立长期治疗计划非急性发作期(维持)完全控制症状预防发作或加剧避免肺功能下降活动能力正常避免药物的不良反应预防哮喘猝死（长期稳定最佳肺功能状态）全球哮喘防治创议(GINA2002年速效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药哮喘的分级阶梯治疗方案1间歇发作哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,一般不必每日预防用药2轻度持续哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素3中度持续哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素和LABA4重度持续哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入中~高剂量糖皮质激素和LABA,必要时还可加用白三烯调节剂和(或)缓释茶碱哮喘的分级治疗常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系低剂量(ug)中剂量(ug)高剂量(ug)二丙酸倍200~500500~10001000氯米松布地奈德200~400400~800800丙酸氟替卡松100~250250~500500糖皮质激素及支气管舒张剂剂型(1)气雾剂:压力型定量手控气雾剂(pMDI)(2)干粉吸入剂:（都保、准纳器）包括二丙酸倍氯米松碟剂!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟剂等。(3)溶液：通过射流装置雾化吸入平喘药物或激素的溶液。哮喘的常用药物甲强龙40mg美桌乐4mg辅舒酮（氟替卡松）125ug/喷60喷/支舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特罗50ug）/粒普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/喷普米克.令舒（布地奈得）1mg/支必可酮（二丙酸倍氯米松）50/250ug/喷万托林（沙丁氨醇）100ug/喷、5mg/ml（20ml/支），过去名：喘乐宁、舒喘宁（2mg/片）爱喘乐（异丙托品）20ug/喷、2ml/支（0.5mg）可必特2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+异丙托品0.5mg）、气雾剂：沙丁氨醇120ug+异丙托品20ug/喷氨茶硷0.25/支、0.1/片舒弗美0.1/片阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、扑耳敏2mg、氨茶硷25mg）：强力安喘通。氧气雾化NS2.5ml+可必特2.5mlNS2ml+万托林1ml+爱喘乐2mlNS2.5ml+万托林0.5ml+爱喘乐2mlNS4ml+普米克.令舒1ml急性哮喘发作的治疗1.皮质激素：甲基强的松龙琥珀氢化可的松地塞米松2.茶碱：氨茶碱、喘定3.ß2受体激动剂沙丁胺醇、叔丁喘宁、非诺特罗4.抗胆碱能药物：溴化异丙托品急性发作治疗（中度）急性发作治疗（中度）规律吸入：规律吸入：22激动剂，必要时雾化吸入激动剂，必要时雾化吸入口服长效口服长效22激动剂，缓释茶碱或静脉用茶激动剂，缓释茶碱或静脉用茶碱碱联合用联合用MM受体阻断剂受体阻断剂吸入激素吸入激素600600g/g/天或口服激素天或口服激素急性发作治疗（重度）急性发作治疗（重度）持续雾化吸入持续雾化吸入22激动剂，联合口服长效激动剂，联合口服长效22激动剂激动剂或静脉点滴或静脉点滴静脉用茶碱静脉用茶碱联合用联合用MM受体阻断剂受体阻断剂静脉用激素（足量）静脉用激素（足量）口服口服++吸入激素吸入激素防治感染防治感染维护水电解质平衡维护水电解质平衡防治并发症防治并发症必要时人工通气必要时人工通气哮喘急性发作期分度的诊断标准(中国)临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分钟辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在,呼吸末期响亮,弥漫响亮,弥漫减弱,乃至无脉率100次/分钟100-120次/分钟120次/分钟120次/分钟或脉率变慢或不规则奇脉无,10mmHg可有,10-25mmHg常有,25mmHg使用2激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值%70%50%-70%50%或100升/分钟或作用时间2小时PaO2(吸空气)正常60-80mmHg60mmHgPaCO240mmHg45mmHg45mmHgSaO2(吸空气)95%91%-95%90%pH降低注:1mmHg=0.133kPa哮喘持续状态定义哮喘发作时出现严重呼吸困难,在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,病情进行性加重,称为哮喘持续状态(statusasthmatics),又称哮喘严重发作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼气流量(FEV1)测定有助于在支气管扩张剂应用前后的对比,如重复给予B2支气管扩张剂后PEFR或FEV1仍40%预计值,意味患者已处于哮喘持续状态。由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞,是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊断,应积极进行治疗。哮喘持续状态的危险因素1激素依赖的慢性哮喘;2既往在ICU抢救过或多次住院；3既往有过机械通气;4既往48小时重复去过急诊室;5突然开始的严重的呼吸困难,治疗效果甚差者;6在严重发作时病人、家属及医生均认识不足,不按医嘱服药者;7具有心理社会学问题如精神抑郁、家庭不和睦出现危机时；8否认本身症状严重性及脑水肿低氧惊厥。哮喘持续状态的表现奇脉:正常人呼吸时,脉波大小多无变化,或只有轻度变化(低于10mmHg),如脉波在呼气终了时变强,吸气时变弱,差别明显增加,则称为奇脉,如差别20mmHg,多见有严重肺气肿,气道阻塞,这是判断严重哮喘的一个可靠指标(除非病人有心包收缩及填塞情况);还可有低血压!心动过速!呼吸增快!青紫!气短!昏睡!激动!三凹征!气体交换差,严重呼吸困难!呼吸音减低。急救中心成人急性重度哮喘的指征(美国)症状/既往史严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息行走100英尺以上困难呼吸急促引起说话不连续晕厥或几乎晕厥体检结果奇脉(12mmHg)使用辅助呼吸肌出汗，无法仰卧心率120次/分呼吸频率30次/分呼气流速FEV1或PEFR基础值30-50%估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10%氧合作用PaO260mmHg或氧饱和90%通气PaCO240mmHg2受体激动剂的分类根据2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间,将其分为4类:1速效2长效类:以福莫特罗为代表;2慢效2长效类:以沙美特罗为代表;3速效2短效类:以舒喘宁和叔丁喘宁气雾剂为代表;4慢效2短效类:以口服舒喘宁和叔丁喘宁为代表全身激素的应用指征：重症哮喘或持续状态大剂量冲击近期内曾用激素再复发慢性反复发作，其它药已足量（重度慢性反复发作）喘息发作，其它药物应用受限脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天协助诊断7-14天开始治疗时增强疗效，加速缓解近期症状加重5-7天口服，qd氨茶碱的应用静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉射(注射速度不宜超过0.25mg#kg-1#min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者负荷剂量为4~6mg/kg,维持剂量为0.6~0.8mg#kg-1#h-1由于茶碱的治疗窗窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常!血压下降!甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速茶碱有效安全的血药浓度范围应在6~15mg/L。糖皮质激素治疗-如何选择选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:起效,达峰时间药物半衰期,维持时间医疗费用三种常用激素的药代、药理学比较等效相当受体滞钠血清药理半HPA药物剂量抗炎亲和作用半衰期衰期抑制时（mg)作用力（分）（小时）间（天）氢化可的松201.01002+908~121.25~1.5甲强龙45.01190018012~361.25~2.50地塞米松0.7525710020036~722.