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護理部門實務運作與評鑑準備(二)謝美美940427護理標準•＊護理人員進用辦法•＊護理技術、常規、衛教•＊護理人力配置•…….工作計劃及常規1.具備護理行政業務之常規、手冊2.應有年度計畫及執行進度資料及會議記錄3.有工作成果報告與檢討1.常規及手冊內容適用，並有定期修訂2.年度計畫配合醫院發展計畫，符合需求並確實執行3.除了護理部年度計畫外，各單位依護理部年度計劃訂定該單位之工作計畫4.有工作計劃追蹤檢討及成果報告評鑑項目評量重點護理常規及技術1.制定各科護理常規及技術手冊2.完整可行3.定期修訂記錄4.確實執行護理常規及技術1.查閱護理常規及技術是否適用，有無依需要做修訂2.觀察護理人員執行情形：如提供病人完整的住院須知並解說，執行護理措施前，應先向病人及家屬解釋。醫護措施均應獲病人同意。在檢查、處置及治療過程中，有注意病人的隱私評量重點評鑑項目重視病人安全與提升護理成效1.提升護理照護品質並重視病人安全2.有定期之業務改進會議及記錄3.有病人意見調查並做檢討及改善4.有病人意外(異常)事件報告並做檢討及改善1.有提供病人安全照護的措施如：防止病人跌倒，身份誤植等規範，並落實執行。2.病人意見調查的資料是否進一步分析，針對病人不滿意的項目檢討改善。3.有意外事件預防措施、切實報告意外事故，並作檢討及改善。評鑑項目評量重點護理評估計畫措施與記錄1.執行護理評估並做記錄2.訂定護理計畫並確實執行3.護理措施之適當性4.應有護理措施之評值瞭解護理過程之應用1.護理計畫符合病人的實際需要，當病人需求改變時能適時修改護理計畫2.查閱病歷紀錄並查詢病人所接受到的護理評量重點評鑑項目護理記錄1.記錄有簽名2.給藥記錄恰當3.護理過程記錄完整4.有生命徵象及醫囑執行之記錄實際查閱護理紀錄是否包括護理評估、給藥紀錄、病人健康問題、計畫執行及時間，以及檢討評值其結果並簽名或蓋章評鑑項目評量重點醫療輔助行為1.依醫囑協助及執行各項醫療活動並有記錄2.瞭解病人對治療及用藥後之反應並做記錄3.與醫療有關之問題能與其他相關人員溝通1.有同時用兩種以上的方法作病人的辨識，確保病人身份、醫療執行項目與部位的正確無誤。2.能正確依醫囑給藥(核對病人、藥物、劑量、時間、途徑)，並有紀錄。3.病人及家屬瞭解其疾病之治療療程與照護評量重點評鑑項目護理指導1.配合病人情況提供病人護理指導並有記錄2.各單位有護理指導資料提供病人3.舉辦門診護理指導查閱指導資料、衛教方法、項目及資料(分為門診及住院，會詢問病人及家屬)評鑑項目評量重點醫療護理用品1.有充分醫療材料、重要儀器及日常醫療用品2.有急救用品及設備，護理人員確實能操作1.各項醫療物品之供應能配合需要。2.查詢治療車、換藥車、急救車之配備及功能(1)制定急救車用品放置標準。(2)定期給予護理人員實際操作之教育訓練。(3)執行急救裝備、操作及保養之品管查核作業。評量重點評鑑項目醫療護理用品評量重點3.病室藥物與管制藥品管理健全。(1)有常備藥品管理制度，無論門診、急診、病房、或開刀房等醫療單位，對要提高警覺使用的藥品與一般藥品分開放置，並按特別程序管理與使用，保障病人給藥安全。(2)管制藥品應設有專櫃加鎖儲藏、三班交班清點，紀錄完整。(3)特殊須冷藏藥品應單獨存放、有不斷電系統、符合藥品管理原則。醫療護理用品4.有足夠之防護裝備與相關衛材,為大規模感染事件發生所需預作儲備評鑑項目評量重點防護裝備及衛材是否有使用標準?防護裝備及衛材如何請領?使用量?儲備量?病人出院準備1.有出院計畫、出院準備及護理指導2.轉介相關單位或提供居家照護1.查閱病人出院計畫紀錄2.詢問門診追蹤方式如何進行3.有無轉介病人之資料評鑑項目評量重點護理業務改進•＊護理評鑑結果•＊護理人員滿意度之調查•＊病患意見(投訴)之處理品質促進之理念»系統性思考»流程之改善以減少品質之耗費»顧客與供應者關係»監測/統計控制»成組工作»教導第一線工作者»流程之持續改善護理品質管理之步驟•1擬定廣泛性之品質管理計畫•2設定護理標準與界標(benchmarking)•3導引執行績效•4集中在內部之評估與改進•5集中在外部之評估與改進護理品質促進之運作•1組織護理品質促進委員會或小組•護理標準•護理評鑑•護理業務改進•2遴擇適當人員參與•3定期召開會議並作成記錄陳閱•4決議事項於行政會議宣佈實施•5追蹤成效品質的範圍•專業品質•服務品質結構(structure)•環境品質過程(process)•行政品質結果(outcome)•社會品質AvedisDonabedian（1984），認為評估醫療品質時，應以其服務過程為對象，並應該向前延伸評估服務結構，向後延伸評估服務結果。結構品管—評值制度規章及軟硬體設施•設備、儀器•工作人員數及其專業素養•組織架構、工作常規、標準、手冊等過程品管—評值工作人員與服務對象間的互動：•過程是否依標準執行？•執行過程是否達到可接受的標準？•對於未達標準的執行過程是否做出改進措施？結果品管—評值服務對象的感受或臨床成果指標監測工具採樣數計算公式負責人病歷書寫完監率監測表格每人1/3個案數監測完整項目/監測項目X100%高XX轉介個案48小時完成聯繫率所有轉介個案數林XX結案個案一個月內追蹤率所有結案個案數黃XX健保申請單書寫正確率所有健保申請書吳XX上班時間緊急事件處理率所有緊急事件吳XX財產管理完整率單位所有財產李XX儀器管理完整率單位所有儀器蔡XX服裝儀容完整率所有居家護理師李XX訪視袋清潔完整率所有訪視袋蔡XX公務車管理完整率兩輛公務車蔡XX服務滿意度調查問卷表全部在案數委員會品管指標監測流程單位1.依「護理標準」監測2.統計監測結果科督導監控改善成效單位品管圈1.分析問題導因2.提改善方案3.限期改善監測結果是否達閾值否是單位該項監測結果存檔科督導審核監測結果單位訂定年度品管指標監測計劃(註1)備註：1.單位品管指標擬定：高成本、高問題2.每季第一個月十日以前需將單位發生率、問題分析及改善措施交予單位科督導審核，審核後歸還單位執行改善。3.每季第二個月十日以前需將單位改善評值結果交予單位科督導審核，審核後交還單位存檔。RMT品管量表六大目標(RushMedicusTool)•擬定護理計劃•確保病人生理需要•確保病人心理及社會需要•執行護理目標之評值•遵守病房常規以保護病人•行政管理部門對護理業務之支援※護理評鑑•＊護理品質之監測•護理過程之監測•護理成果指標監測•感染監測•意外事件及異常事件檢討•＊病患滿意度之調查病人安全工作目標•九十五~九十六年度工作目標(1)提升用藥安全(2)落實醫療機構感染控制(3)提升手術正確性(4)提升病人辨識的正確性(5)預防病人跌倒(6)鼓勵異常事件通報(7)改善交接病人之溝通與安全(8)提升民眾參與病人安全建立病人安全文化-第一步•AReportingCulture.•AJusticeCulture.•AFlexibleCulture.護理作業組別項目護理作業四大重點經專家學者建議及參考2004年JCAHO病人安全目標之內容後，討論出最迫切之四個項目*1.病人辨識作業安全指引*2.給藥安全作業安全指引*3.輸血/備血護理作業安全指引4.維持呼吸道順暢作業安全指引5.一般傷口引流作業安全指引6.胸腔引流作業安全指引7.儀器使用作業安全指引8.冷應用作業安全指引9.熱應用作業安全指引10.病人移位作業安全指引11.鼻胃管照護作業安全指引12.門診病人安全作業安全指引*13.疫苗使用安全作業參考指引。手術室作業組別項目手術室作業七大重點1.確認手術病患2.手術術式及手術部位之安全作業指引3.紗布敷料、尖銳物品及器械計數之安全作業指引4.手術電刀安全使用安全作業指引5.手術擺位病患安全保護安全作業指引6.手術過程中正確用藥安全作業指引7.無菌技術安全作業指引產房作業組別項目產房作業五大重點1.入院流程作業安全指引2.待產作業安全指引3.分娩作業安全指引4.新生兒即刻護理作業安全指引5.產後作業安全指引急診作業組別項目急診作業九大重點1.留觀標準作業安全指引2.就診流程作業安全指引3.給藥流程作業安全指引4.輸血流程作業安全指引5.檢體轉送標準作業安全指引6.病人說明作業安全指引7.病人轉送作業安全指引8.轉診流程作業安全指引9.處置流程作業安全指引院內感染作業組別項目院內感染作業四大重點1.侵入性檢查安全作業參考指引2.消毒滅菌安全作業參考指引3.醫護人員作業安全參考指引4.監測警示系統作業安全作業參考指引。以病人為中心建立安全醫療照護環境•標準規範•作業流程•管控指標•監測方式•院內感染控制•藥物貯存管控•輻射或化療建立安全醫療照護管理制度•政策上須將醫療資訊直達各高階管理階層•流程管理加強標準作業流程且應具體可行•有效的通報系統並採取必要措施•培養醫療安全人人有責的觀念•收集分析資料及有效的風險管理制定各種護理照護標準並確實執行•依醫院及部內規定實施•護理業務之標準由作業標準委員會主導且不定期增修內容•一律依公告標準執行,如有疑慮可提至委員會討論•旨在保護護理人員並確保照護品質水準成人核輸血給藥錯誤預防標準及處理跌倒預防及其護理氣管內管病患照護流程加強過程面及結果面監測•由部內委員會或單位品管圈落實監測•提報數據、收編記錄•分析原因•提出檢討與改善對策如：是否應修改規範或流程建立強制性醫療疏失通報系統•由單位與單位間彙整資料•定期由主管部門收編並予以分析•要求風險管理強化品管及持續改善•將意外事件及異常事件列管分析•提出適當因應對策•實行單點或全面性品質改善•持續改善加強護理基礎教育及臨床教育訓練提昇專業能力•依專業能力進階計畫施行•由單位配合實施•單位品管圈之運作•突發事件之即時處置如何做好病人安全照護提供高品質之護理服務護理人力的配置護理人員的素質護理人員之身心狀況提昇護理人員之照護能力職前訓練在職訓練如何做好病人安全照護遵循護理專業所制定之倫理原則與規則專業倫理原則工作規則以病人為中心建立安全的醫療環境標準規範、作業流程、管控指標監測方式、院內感染控制藥物儲存管控、輻射、化療等如何做好病人安全照護使醫療團隊人員能有效的溝通主動、正確地溝通標準化的縮寫、符號重覆口頭或電話醫囑確認手術病人、部位、方式病人的辨識--稱呼、手圈病人安全及醫療品質審查1.提供以病人為中心的醫療作業，並重視病人安全。2.手術切除的標本均應有病理檢驗報告。3.剖腹產百分比不高於百分之二十。4.應有死亡個案報告紀錄。5.應定期製作門診、住院手術、生產等統計報表。6.平均住院日合理。護理服務品質保證及重視病人安全（一）護理行政應符合左列標準護理作業有健全組織工作目標及獨立之功能。訂有年度工作計畫及有效執行。訂有合理之護理人事管理制度。（二）護理服務及品管之效能應符合左列規定：1.應持續提升護理照護品質，並重視病人安全。2.護理單位訂有各科護理常規及工作手冊，據以執行日常業務。3.各科均執行護理評估及訂定照護計畫並設有護理紀錄。4.確實執行醫囑及病人護理，並作紀錄。5.護理指導均列入病人之護理計畫中，並有執行紀錄。6.晚、夜班設有總負責人，督導各單位晚、夜班護理工作並有交班報告7.護理醫療用品充分供應，並有汰舊更新計畫及專人維護。8.有護理品管制度並定期進行稽核與改進。9.護理人員應有職前及在職教育。結論•護理服務品質促進必須全員之體認與參與討論•護理品質應如何監測來達到護理品質促進?