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全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心二○○五年十一月1全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下，由卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育技术指导和培训，社区卫生服务机构（乡镇卫生院）充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区高血压预防和控制工作。第一章目的和目标一、目的㈠加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。㈡通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。㈢探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压预防体系。㈣建立当地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。㈤健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。二、目标㈠加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。㈡利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。㈢加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。㈣识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。㈤加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。第二章组织机构及职责在全国慢病社区综合防治示范点高血压防治实践中，强化政府在社区卫生服务中的职责，同当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防机构实施管理和评价，与医疗机构联合社保、民政、教育、新闻等相关部门共同参与与协作。一、卫生行政部门领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划的技术方案。二、疾病预防控制机构㈠省疾病预防控制机构⒈组织制订本省社区高血压防治工作计划和技术方案；⒉对市（地区）疾病预防控制机构进行业务指导和培训；⒊在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；⒋及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。㈡市（地区）疾病预防控制机构2⒈负责本市（地区）的高血压社区综合防治工作，根据全省计划安排，制定本市（地区）年度工作计划并组织实施；⒉对区（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训；⒊负责全市（地区）社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；⒋及时收集、整理、分析本市（地区）高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。㈢区（县）疾病预防控制机构⒈负责本区（县）的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划并组织实施；⒉对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；⒊掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整高血压防治的策略；⒋对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；⒌收集、整理和分析本区（县）高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。三、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。⒈掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施计划；⒉开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；⒊通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；⒋建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；⒌对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；⒍督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；⒎早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；⒏对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。四、综合医院⒈贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；⒉接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；⒊为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训；⒋与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作。五、健康教育部门⒈为开展社区高血压防治的组织机构和人员提供健康教育的健康促进理论、技能的培训和技术指导；⒉探索社区高血压防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；⒊组织开展高血压防治的健康教育、健康促进活动；⒋为社区人群提供高血压防治知识和技能的指导。第三章患者的发现和登记一、目的早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压，最大限度的减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害程度。二、发现渠道㈠机会性筛查⒈就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；⒉社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。3㈡重点人群筛查⒈35岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者；⒉高危人群筛查：除非有条件开展进一步的高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。建议有条件的社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查，对于检出的高血压患者应进行登记和随访。㈢人群健康档案的建立：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。㈣健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。㈤收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息。三、登记㈠对象对确诊的高血压患者，应及时建立社区高血压患者管理卡（首页）（附件1）。有条件的地区建立高血压计算机数据库。㈡内容（可选择）⒈基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等；⒉病史：现病史、家庭史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等；⒊体检：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查：血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况；肺部检查：肺部干湿罗音；腹部检查：腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统损害等；⒋辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）；⒌诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。第四章患者的随访管理和转诊一、目的⒈监测血压、其它因素以及并存相关疾病的变化；⒉评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；⒊有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命；⒋合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。二、患者随访管理㈠原则⒈社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；⒉根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；⒊社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案；⒋对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区高血压患者管理卡（首页）》（附件1），由社区医生在首次随访患者时负责认真填写；⒌社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写《社区高血压患者管理卡（随访记录单）》（附件2），同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；⒍对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；⒎综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回卫生服务机构；⒏社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。㈡内容⒈血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况；4⒉健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能；⒊药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；⒋督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。㈢要求⒈一级管理⑴管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层（参见附件3）属于低危的高血压患者；⑵管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。⒉二级管理⑴管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。⑵管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。⒊三级效果⑴管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。⑵管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目，请参见表1。表1.高血压患者分级管理的随访内容和频度表项目一级管理二级管理三级管理测量血压每3个月至少一次每2个月至少一次每1个月至少一次了解患者自觉症状做做做测量体重（BMI）每6个月一次每3个月一次每3个月一次非药物治疗做做做药物治疗6—12个月后血压3—6个月后血压立即开始，作为主要≥150/95mmH