乳糜胸

一、乳糜胸•1.胸导管的解剖•2.乳糜液成分与性状•3.乳糜胸的病理生理•4.乳糜胸的发病原因•5.乳糜胸的临床表现•6.乳糜胸的临床诊断•7.乳糜胸的鉴别诊断•8.乳糜胸的临床治疗二、胸导管解剖•胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4。起源于腹腔内第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。二、胸导管解剖三、乳糜液的成分与性状•乳糜液主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管内的淋巴液是清亮的，在进食脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。•正常乳糜液中的成份为：•①脂肪•②蛋白：包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原。•③糖•④电解质：与血浆相似。•⑤淋巴细胞•⑥抗凝血酶球蛋白25％血浆浓度。•⑦凝血酶原25％血浆浓度。•⑧纤维蛋白原：25％血浆成份。四、乳糜胸病理生理•（1）胸导管瘘时，乳糜流量可达每分钟2ml以上，每天乳糜液的丢失在2000-3000ml左右。乳糜胸一经发生，将引起一系列的重要病理生理改变。大量乳糜液在胸腔内潴留不但导致呼吸循环功能发生严重紊乱，还会引起代谢、营养和免疫系统功能的严重障碍。蓄积在胸腔内的乳糜液压迫肺使肺活量减少并引起纵隔摆动，病人出现呼吸短促甚至明显的呼吸窘迫症状。乳糜胸所引起的临床症状是逐渐加重的。如果乳糜液在胸腔内快速潴留，病人可能会出现休克症状。四、乳糜胸病理生理•（2）临床研究表明，乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸，这两种成分具有抑菌作用，因此乳糜胸不易并发感染。乳糜液对组织无刺激性，不容易在肺表面形成纤维素包膜而使其舒张功能受到限制。四、乳糜胸病理生理•（3）乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各种淋巴细胞和抗体等。其成分与血浆相似，90％是水，约8％为固体，75％的脂肪经胸导管注入血液循环。如果乳糜胸得不到及时的治疗，由于大量水分、营养物质、电解质、各种淋巴细胞和抗体的丢失，使病人在短期内因免疫功能降低，全身消耗及衰竭而死亡。五、乳糜胸的发病原因•(1)创伤性：胸部外伤、胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤形成乳糜胸。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。•(2)肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。•(3)先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。•(4)其他原因:如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞目前较少见。六、乳糜胸临床表现•1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。•2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。七、临床诊断•1．大量胸腔积液可以根据临床症状、X线检查、胸腔穿刺和胸腔引流液来确定。•2．乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，放置后分为3层，上层为黄色奶油状的脂肪层，加入乙醚可以澄清，或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。八、鉴别诊断•临床须与脓胸和假性乳糜胸相鉴别•在某些胸膜的感染和肿瘤性疾病时，可以出现大量浑浊类似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白复合物，外观也呈牛奶状，主要由细胞变性分解造成，但细胞变性物质中脂肪含量很少，此种胸液沉渣中有大量细胞，但淋巴细胞较少，蛋白和胆固醇水平也低于真正之乳糜液。某些结核性胸膜炎，胆固醇胸膜炎之胸液外观也容易与乳糜混淆，但其中脂肪含量均较低，苏丹Ⅲ染色即可鉴别。九、乳糜胸的治疗•乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。•治疗原则：•1、治疗原发疾病•2、低脂饮食•3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质•4、胸腔穿刺引流或闭式引流•5、内科治疗无效者手术治疗1、乳糜胸的治疗-保守治疗•保守治疗：(目前认为最长期限为14天)•①禁食•②运用生长抑素，抑制乳糜产生。•③胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口。（四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.5～1.0g，溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入），•④静脉高营养。•⑤胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引流管，保证肺完全膨胀。2、乳糜胸的治疗-外科治疗1.手术适应症：(1)保守治疗两周以上效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多。2、乳糜胸的治疗-外科治疗2.手术方法：治疗乳糜胸主要外科方法是直接结扎胸导管。•(1)经右胸结扎胸导管右后外侧切口经5或6肋间进胸，吸净胸内积液，将肺推向前方，暴露后纵隔，在奇静脉于主动脉之间寻找白色半透明4-5mm粗的胸导管，在破损两端用粗线双重结扎。•(2)经左胸结扎胸导管则在主动脉上方切开纵隔胸膜，在锁骨下动脉后方找出胸导管，双重结扎，如破损在主动脉弓下，则按右进胸方法，在奇静脉和主动脉之间寻找胸导管，并予结扎。•预后：手术结果除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，一般手术妥善结扎后病人愈后良好。•(3)胸膜腹腔分流术。乳糜胸治疗流程图胸穿证实诊断保守治疗1.禁食2.闭式引流3.全胃肠外营养手术（引流量250ml/d)保守（引流量250ml/d)放疗（恶性乳糜胸）观察2周