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乳房手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：治疗建议：在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式，替代治疗方案包括：及相应风险后，患者选择在麻醉下行。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项，自行处理造成后果自行承担；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，若隐瞒上述情况造成后果，由患者自行承担；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。6）手术由多名医师共同完成。7)因手术有不确定风险，手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术，或者根据术中情况停止手术，改变手术治疗方案等。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：需长时间抗感染治疗，换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出组织代用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率，若出现感染亦需手术取出。5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：（1）假体植入法隆乳术：1）有术中术后出血、血肿形成，后期血肿机化出现硬块，必要时手术取出假体、止血、清除血肿。2）术后感染，需取出假体、换药清创、二期缝合。3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。4）因就医者个体差异，胸大肌及乳房组织量不同，植入乳房假体后出现可见或可触及乳房假体轮廓的可能。术后形态可能不完美，有出现位置和体积不对称的可能；手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。5）假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体。6）少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险。7）采用乳晕切口，有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险，以及乳晕、乳头变形的可能。8)采用腋下切口，有破坏淋巴循环的风险，出现患侧上肢、乳房肿胀，感染的可能。9)术中术后出现气胸、血胸及血气胸、纵膈偏移摆动影响呼吸和循环，甚至失血性休克，呼吸衰竭导致死亡的可能。10）根据术中乳腺下或胸大肌下腔隙大小，有增加切口数量、延长切口长度、改变假体植入腔隙，更改植入假体大小的可能。11）术后可能带引流管时间长，拔管延后可能。（2）乳房下垂矫正术、乳晕缩小术：1）有术中术、后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。2）术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造。3）术后感染，影响伤口愈合，严重时需切开引流。4）术后乳房下垂改善可能不明显，单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。5）感觉异常，乳头乳晕部感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起。6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。（3）脂肪移植隆乳术：1）术中术后出血，必要时需手术清除血肿；填入的脂肪有液化或感染可能，严重时需切开引流。2）术中术后可能出现脂肪栓塞，出现皮肤及深部组织坏死、乳房坏死、肺栓塞、甚至致命性肺栓塞发生，必要时需抢救。3)术后感染，包括普通微生物及条件致病菌感染，供区和受区出现组织感染坏死，化脓，需切口引流，微生物检查，长时间抗感染治疗，多次换药清创等，影响生活及工作，供区和受区因上述治疗出现多处瘢痕、硬块、皮肤不平整、色素沉着等并发症。4）目前脂肪移植存活率不高且难以估计，无法准确判断术后移植区域的形态，术后乳房大小和外形难以完全理想，两侧不对称，形态不满意，可能多次手术移植填充。（4）乳头乳晕整复术、副乳切除术：1）手术会损伤乳腺导管，今后将影响泌乳，甚至不能哺乳；因导管不通畅，易并发乳腺炎。2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能。3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳，术后乳头形态可能不对称、不完美。4）严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风险。5）副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。6）副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。其他的特殊风险：患者个体特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日