精神分析技术

精神分析技术一、精神分析的设置：为收集来自病人的信息以决定是否需要治疗和需要什么类型治疗的程序。作为时间和空间的必要变量，设置被固定为恒量，其中规定了一些特定的规则以限定病人和治疗师两方面的角色。标准的设置为：1）长程高频度精神分析（每周3-4次、每次50-60分钟、3-4年）要求病人躺在沙发上，看不见治疗师，而治疗师可以观察到病人。病人应该将自己自发产生于头脑中的想法毫无保留地讲出来，不管它是否重要、毫无意义或羞耻或与治疗情景无关。“卧谈”的设置避免了病人在面对面会谈时自动采取的习惯性的防御机制，有助于退行。2）短程治疗（每周1-2次，一般全程治疗不多于500次、每次50-60分钟）则可以让病人采取坐位，一般治疗师需避免正面与病人相对而坐，而多半在两者间形成约45度的斜角，双方的距离以两个手臂的长度左右为宜。(一)、如何安排时间1、总的时间安排2、每周的时间安排3、每次的时间安排4、怎样掌握时间5、每次时间是否固定1、总的时间安排精神分析治疗可以是长程的，也可以是短程的。时间从几个月到几年不等。一般而言，短程治疗多在25+_5小时之间，而长程治疗则在30小时以上，一般为200小时左右。究竟是采取短程治疗还是长程治疗，则取决于多种因素。就病人而言，病人的病程的长短，内心冲突的多少和强度，阻抗的强弱，病人求治的动机，经济条件以及病人实际有多少时间用于治疗等等，就治疗师而言，治疗者本人的治疗风格、治疗者同时接诊病人的多少、治疗者实际有多少时间用于精神分析治疗等等。固然医患双方的多种因素都对疗程的长短有影响，但最终决定疗程长短的，主要是视病人的病情而定。病人常在介绍了自己的病情后询问治疗师，需要多少时间才能治疗好自己的病？在没有全面了解病情之前回答病人诸如此类的问题确实是一件困难的事。如果病人已经问到了这样的问题，可以尝试回答：“目前还很难回答您的问题，不过，至少要做20—30次治疗的准备”，然后观察病人的反应。如果病人对20—30次的治疗也感到太长，常提示病人并无真正治疗动机或不适合做精神分析治疗。2、每周的时间安排精神分析治疗每周的时间安排有很大差异，从每周1次至5次不等，一般而言，长程治疗每周需安排2—5次的治疗，而短程治疗每周只安排1次治疗；治疗的初期，每周治疗的频度要高一些，而接近结束时，治疗的频度则逐渐减少，如每2周1次，甚至是每月1次。3、每次的时间安排精神分析治疗每次的时间一般为1个小时（所谓的一个SETTION），其中约50分钟的时间用于和病人会谈，约10分钟的时间为治疗者回顾、记录、整理以及总结本次治疗的时间，也包括治疗者利用此期间稍事休息，处理个人事物，以便能以饱满的精神状态接待下一位病人。这种时间的安排是基于大多数治疗者的经验，既考虑到了治疗者和被治疗者对治疗的承受力和/或耐受力（精神分析治疗往往对病人和治疗者都是个痛苦的过程），同时也便于收费。显然，这种每次1小时的似乎是约定俗成的习惯，并非一成不变的金科玉律，治疗者可以根据自己及病人的具体情况，遵守某个每次治疗的具体时间。4、怎样掌握时间要做到每次治疗都能在会谈约50分钟时结束会谈，并非是一件容易的事。借助放置较为隐蔽的时钟或手表是必要的，但治疗师不能在治疗过程中频繁看表。这样做会使病人感到治疗师对自己的注意力不集中或是在应付或故意消磨时间，从而导致病人对治疗师产生不利于治疗的负性移情；病人还会从治疗师的反应中敏感地认识到治疗师对何种内容感兴趣或不感兴趣，从而调整自己叙述的内容，不利于病人的充分自由联想；设置定时闹钟同样是不可取的办法。这会使治疗变成机械性的非自然性的某种僵化形式，同样会产生一系列的负面效应。治疗师应通过实践，逐步训练出掌握和驾驭时间的本领。就象一个优秀的教师，不用手表也能在下课铃响之时正好讲完要讲授的内容。5、每次时间是否固定如上所述，精神分析治疗每次的时间一般为1个小时，其中约50分钟的时间用于和病人会谈，约10分钟的时间用作其它事宜，但这种时间的分配并非机械性地一成不变。治疗者应能根据病情和治疗的实际需要，适当地缩短或适当延长某次的会谈时间。如在初始晤谈期间，病人常有将自己的问题或苦恼尽情地向治疗师倾诉以减轻长期积压于心头压力和希望治疗师能“全面地”了解自己病情的倾向，而治疗师也有尽快了解病人的主要病情、初步做出精神动力学的诊断以及尽快决定该病人是否适合精神分析治疗接受治疗的需要，因此，在此阶段适当地延长会晤时间是必要的，这样做也有利于减轻病人的焦虑，初步建立良好的治疗关系。再如，在一次治疗即将结束时，恰值病人谈到了与病情有关的重要事情或治疗师与病人正在与病人进行关键问题的讨论，此时，治疗者就不宜拘泥于时间的限制而强行终止本次的治疗。同样，当治疗陷入难堪的窘境时，或治疗师自己处于迷惑之中，一时不知如何是好时，以委婉的方式适当地提前结束本次治疗也许就是一种最为明智的选择。但治疗师应避免频繁提前或推迟结束治疗，因为这同样会导致不利于治疗的移情反应出现。最重要的是，治疗师应该不断地自我反省，究竟是什么原因导致治疗提前或推迟结束？是正常的治疗过程还是治疗过程中出现了问题？这种问题究竟是来自于病人还是来自于治疗师本人？(二)、实行预约方式1、如何预约精神分析治疗一律采取预约方式。不论是病人自己主动来求治还是由他人介绍而来，均应事先登记，约定具体的治疗时间。病人可以自己前来登记，也可以通过电话预约。如果条件允许，可设预约登记处，由专人负责接听电话、事先接待病人并代替治疗师为病人约定与治疗师的会晤时间。治疗师应有自己的按小时分段工作时间表或称预约表。预约表的内容不宜过多，只要有日期、时间段、病人姓名、性别以及是否已经预先交费等能够保证在此之前从未见面的治疗师和病人能在约定的时间相互确认即可。至于病人的年龄、职业以及其它背景则需治疗师与病人会晤时自己去了解。事实上，注意病人是如何介绍自己的年龄、身份和背景的以及病人提供的情况是否与治疗师的判断相符，往往可以得到某些有利于治疗的线索。病人也常会通过电话直接与治疗师本人联系。此时，如果治疗师是在医院工作的，可以在电话中简单地询问对方的情况后，根据自己的预约表与病人约定会晤时间或告知病人到预约登记处预约。如果治疗师是利用自己的家庭住所开设心理诊所的私人开业医师，则需谨慎从事，因为来家庭诊所治疗的病人会知道许多有关治疗者的私人情况，因而必须有所选择，必须在电话里把情况了解详细，不要让有暴力行为、精神病移情以及冲动性人格障碍的病人来家庭治疗室。这类病人自我控制能力很差，当移情反应强烈时，他们往往会付诸行动（actingout），影响和破坏治疗师的家庭生活，造成治疗师的诸多不便，有时甚至是难以对付。治疗师可以重点询问病人以下问题：目前你有什么症状？以前接受过心理治疗吗？你用药治疗过你的心理障碍吗？如果有，什么药？（对这个问题的回答，可以提供诊断的线索，特别是应用抗精神病药物者。）你住过院吗？是在什么情况下住院的？治疗师应注意病人说话的条理性、严谨程度、合适与否、前后是否连贯等，以初步判断该病人是否适合精神分析治疗和在家庭诊所治疗。对治疗师来说，在家庭治疗室工作有其舒适方便的一面，但有时病人的移情过于强烈，也会构成一定的危险，而且治疗师本人防御性的和过份自我保护的反移情也会影响到治疗的进行。因此，利用家庭做治疗室，治疗师必须感到家庭和生活都有安全保障才行。2、如何临时更改或取消预约预约的时间一经明确，双方均应努力遵守，而不宜随意更改。尤其是治疗师更应注意刻守预约时间。治疗师应明白，来求治的病人多缺乏安全感，在其的个人成长史中有着太多的被分离、被遗弃、被忽视乃至被欺骗的经历。如果治疗师不论在什么时候、什么情况下都能在约定的时间出现在病人的面前，而且接下来的1个小时也完完全全用于病人，这本身就能给病人提供一种可靠的安全感，就能使治疗关系向有利于治疗的方向发展，就起到了某种程度的治疗作用。可想而知，如果治疗师自己不遵守预约的时间，会给病人带来什么样的伤害。但是不宜随意更改预约时间，并非不允许更改时间甚至取消某次治疗。在实际过程中不论病人还是治疗师都会确因某些特殊情况需要临时更改或取消某次预约。医患双方应在正式开始治疗之前，至少达成一种口头协议，规定任何一方因特殊情况需要更改时间或取消某次治疗，必须事先（如提前3日）通知对方，以便对方早做其它安排。当病人提出更改时间时，治疗师应保持清醒的头脑，判断病人的理由是合理的还是不合理的。治疗师还应注意，不宜轻率地答应病人的请求，更改时间也应有一定的范围，如可在周一至周三之间，或在周三至周五之间进行调整，而不宜由病人在周一至周五甚至是周末之间随意挑选。治疗师也应明白，我们的病人固然值得同情，需要我们在心理上尤其是情感上给予支持，但他们也常常因早年的精神创伤而致在人格特征上出现某些问题，以致于他们受到的拒绝太多太多，使他们长期处于极度的情感饥饿状态。一旦身边出现了可获得情感支持的对象，他们又往往具有急不可待地、近似贪婪地从情感支持对象身上尽可能地索取情感支持的倾向。这种无休无止地索取，往往导致支持对象的精疲力竭，最终导致病人的再次被遗弃。明白了这一点，我们就不难理解，如果我们轻率地同意病人毫无限制地任意挑选治疗时间，病人就会很容易地把治疗师看作获取情感支持的对象，就会对治疗师产生不利于治疗的移情反应，以致于定期预约式的心理治疗在某种程度上变成了病人在与其潜意识中的母亲、父亲、情人或是其最渴望的人的定期约会。适当的拒绝、只允许病人在一定范围内更改治疗时间的好处在于：一方面可以照顾到病人的实际情况，不至于使病人太为难，使治疗变得切实可行；另一方面，也有利于治疗师与病人保持正常的治疗关系，有利于治疗的进行。此外，由于避免了不有利于治疗的移情反应，治疗师本人也不至于因病人无休无止地索取而陷入精疲力竭的境地，从而能够更为理智地帮助病人。应当提醒每位心理治疗师，一味地关心病人、尽可能满足病人要求的行为，并不一定能在客观上达到真正帮助病人的效果。(三)、治疗过程中与时间有关的特殊问题1、病人方面的问题病人迟到治疗师应注意病人每次是何时到来的，是提前还是迟到，提前或迟到多少时间以及是否频繁迟到等。治疗师应询问病人迟到的原因，并对迟到行为保持敏感。如果病人是为了鸡毛蒜皮的小事迟到，常提示病人对治疗出现阻抗或已经对治疗师产生了负移情。治疗师应当在恰当的时候处理病人的阻抗和负移情。但病人的迟到并不总是意味着不好的兆头，如一位一贯准时到达的病人，在治疗过程中出现了迟到现象，也许就是病情好转的标志。病人提出减少或增加治疗的频度不论病人是提出减少还是增加治疗的频度，背后都有其精神动力学的原因。治疗师应充分认识到这一点，分析病人的要求究竟是走向成熟的标志还是依赖或惧怕依赖治疗师的表现。精神分析就是要利用在治疗过程中出现的事件，帮助病人从这些事件中看到和认识到自己潜意识里的冲突。病人拖延每次的治疗时间临床上常出现这样的情况：已经到了一次治疗的结束时间，但病人全无离去的意思。遇到此重情况，治疗师应当体察自己的感觉：1、自己是否觉察到已经到了该结束的时间？2、自己是真的仍在聚精会神地听病人的叙述？还是只是出于礼貌，做做样子应付病人？3、自己是希望病人继续说下去？还是希望病人立即停止叙述？4、自己是希望病人继续留下一会？还是希望病人尽快离开？治疗师也应当询问自己，这种情况是偶然的还是经常的？是病人的原因？还是治疗师自己的原因？为什么病人总是在接近治疗结束时谈及令治疗师感兴趣的事？拖延治疗究竟是谁能从其中得到情感上的满足？注意以上问题并进行认真的分析，治疗师就不难从中发现病人的移情和自己的反移情。2、治疗师方面的问题治疗师忘记了预约时间显然治疗师对病人存在负性反移情，提示在潜意识中治疗师不想和病人会面或正在设法回避病人。治疗师不要轻易放过对自己的这种反移情的分析。尽管这种分析的结果有时会使治疗师感到难堪，但这有利于找出问题的症结。治疗师迟到治疗师不仅要向病人道歉，更重要的是问问自己，迟到的原因是什么？迟到真的是不可避免的吗？病人原谅自己的迟到吗？如果没有“确实难以避免”的原因，那就是治疗师在潜意识中忽视病人