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病例汇报面罩通气困难气管插管全身麻醉一例徐州医学院附属医院麻醉科齐敦益一般资料：性别：女性年龄：68岁身高：163cm体重：40Kg术前诊断为鼻腔乳头状肉瘤于9月3日在静吸复合全身麻醉下行鼻部恶性肿瘤切除术患者鼻息肉术后两年，约半年前出现右侧鼻部膨隆，生长较快，伴较多脓涕，伴头痛无规律发作，无视力下降、无自发性鼻出血。外院抗炎治疗后效果不佳，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“内翻性乳头状肉瘤”收入我院耳鼻喉科。现病史：患者否认高血压、冠心病等心血管疾病史，否认慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等呼吸系统疾病史，糖尿病病史2年，平时口服二甲双胍，自述血糖控制尚可。既往史：心率：80次/分血压：120/70mmHg呼吸：16次/分体温：36.5℃患者消瘦，营养较差，其余体格检查未见明显异常。体格检查：鼻：外鼻膨隆明显，直径约10cm×10cm，皮肤出血，左侧鼻腔被挤压变形。咽：会厌谷及双侧梨装隐窝清晰无新生物。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀，运动好。专科检查：ECG：QRS时限＞0.10sX线胸片：双肺查亮度增高，肺气肿？血常规：Hb：58g/L血生化：白蛋白：30g/L，血糖：12mmol/L辅助检查实验室检查肿瘤生长较快，患者经常抠、掐肿瘤慢性失血内分泌科会诊为二型糖尿病1、控制血糖：锌重组胰岛素早12u、晚餐前30分钟10u肌注，血糖波动于6.0—12.0mmol/L之间，手术当日血糖7.8mmol/L。2、纠正贫血：输注红细胞悬液2u后，Hb72g/L。3、气道准备：预防性使用抗生素。4、精神状态的准备：充分告知手术及麻醉注意事项，取得患者的理解与信任。术前准备ASA分级：Ⅲ级心肺及肝肾功能无明显异常气道评估：面罩通气困难；头颈活动度及张口度无异常，甲颌间距＞6.5cm，有牙齿缺失及活动牙齿。麻醉前评估1、面罩通气困难，如何建立气道。2、围术期血压、血糖的调控和血液保护。3、术后气管导管拔出的时机及拔管后如何保持气道通畅。麻醉中及术后可能遇到的问题麻醉的实施1.患者入室后常规检测ECG、SPO2和NIBP，开放动脉行有创动脉压检测。2.静脉给予力月西1mg、芬太尼0.1mg，充分口、咽、喉表面麻醉后，病人自主呼吸良好并且能配合相关麻醉操作，行光杖引导下气管插管。3.气管插管成功后行快速全麻诱导，给予依托咪酯12mg、顺式阿曲库铵15mg、芬太尼0.1mg，辅助小量艾司洛尔和乌拉地尔调控血压和心率，维持循环稳定。术中管理术中查血气Hb66g/L、Hct20%，输注红细胞悬液2u。Glu7.9mmol/L，不予处理。丙泊酚15-25ml/h、瑞芬太尼0.2-0.3μg/h，复合1%-2%七氟醚实施控制性降压，维持平均动脉压在60-70mmHg，以减少术中出血。术中从患者鼻腔取出一弯盘鱼肉样肿瘤组织，创面较大，填塞油纱条压迫止血，为防止术后病人渗血入气道，术后病人入ICU。术后管理继续局部加压止血，应用止血药物，输注红细胞悬液2u。应用抗生素和化痰药物预防肺部并发症。9月4日下午拔出气管导管。患者鼻腔仅少量渗血，意识恢复，呛咳反射良好，查血气Hb80g/L，循环稳定，吸空气SPO294%。9月5日上午返回普通病房。9月7日下午访视病人，患者精神状态好，无声音嘶哑，无咽部不适，鼻部外形明显回缩至约5cm×6cm。心得与启示1、术前访视病人，发现可疑病例。2、完善麻醉前准备，不打无把握之仗。3、熟练掌握各种麻醉操作，确保成功率。困难气道，是指经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间大于10分钟或经3次尝试仍不能完成。面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。困难气道先天或后天发育过程中出现的解剖异常，表现为：短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大等，这些因素均使生门暴露困难，导致插管困难。困难气道的原因一、气道解剖生理变异肌肉骨骼疾病：颈椎强直、颞下关节强直、骨质增生、韧带钙化等。内分泌疾病：肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病等。炎症：坏疽性口炎、扁桃体脓肿、会厌炎、喉头水肿等。肿瘤：上呼吸道或邻近部位的肿瘤。困难气道的原因二、局部或全身性疾病创伤后引起上呼吸道出血、异物阻塞、骨折移位等。脊椎骨折，头位制动。口腔、咽喉、颌面组织缺损、移位以及疤痕粘连，下颌骨折致舌后附、牙列错位和牙关紧闭。放射治疗使咽喉组织广泛粘连固定。烧伤后疤痕增生。困难气道的原因三、创伤后致解剖结构畸形饱胃妊娠循环功能不稳定呼吸功能不全困难气道的原因四、其他困难气道的处理纤维支气管镜困难气道的处理光棒（光索、光杖）困难气道的处理McCoy喉镜困难气道的处理面罩困难气道的处理气管食管联合导管（Combi管）困难气道的处理环甲膜穿刺、射频通气恶性高热病例•研究者检索中国文献据库，收集1978年1月至2004年3月报道的MH病例34例，•大陆报道的MH病例以青少年居，男性多于女性，集中在口腔科手术(尤其是唇腭裂修补术)•近几年我国大陆MH病例逐渐增加，应加强对MH认识，准确诊断，及时有效治理。恶性高热病例•男性，25岁，全麻下行腮腺肿块切除术，术前检查均无异常。•诱导：力月西，芬太尼，丙泊酚，维库溴铵•维持：异氟醚吸入•手术开始20分钟，发现患者心率加快，升高至150-170bpm，PetCO2升至90mmHg，测鼻咽温43℃，怀疑恶性高热•立即停止手术•停止吸入异氟醚•更换钠石灰•高流量氧气吸入•冰盐水灌肠及静注•升压药、碳酸氢钠、激素等对症治疗•查肌磷酸肌酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶、血钾显著升高•送入ICU•持续肾脏替代治疗•防治DIC，ARDS、ARF•30天后，CPK、Mb、LDH恢复正常•恶性高热（Malignanthyperthermia，MH)为一种遗传性肌病，以高代谢为特征，病人接触到某些麻醉药物后触发。•发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。发病机制•肌浆网钙离子的重摄入减少（重摄入是终止肌肉收缩必不可少的），由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状：代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。•某些病人可在发病前多次接触触发药物而不发病。典型的MH由succinylcholine(Sch)或挥发性麻醉药物触发.诱发因素：全身麻醉药：氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚肌肉松弛药：琥珀胆碱•临床表现及诊断1.骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量、CO2、乳酸和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肌肉强直、高热（可达43℃）；高钾血症、肌红蛋白尿、CK上升，心率失常甚至心脏骤停；大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭。•急性危象的早期表现中首发的症状PetCO2增高心率增快体温升高咬肌强直临床诊断标准，目前全世界尚无统一发病率和流行病学•*中国：无资料•*西方统计：具有MH遗传素质在人群中：1/10000，•麻醉发病率:在小儿为1/15000，在成人为1/50000，男多于女。•死亡率约10%.•*日本：1960年第一例报道，麻醉发病率：1/70000，男/女=3.6/1•*并不是有遗传素质的人，使用触发药物后必然发病。•*在没有特效治疗时死亡率达到80%，在有特效治疗时为10%。MH的诊断性检查•有以下特点的病人应做诊断性检查•*斜视•*运动性肌痛•*易发热•*肌红蛋白尿•*肌肉疾病•*不耐受caffeine•诊断检查金标准：halothane-caffeine挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性)。活检的肌肉(通常是股外侧肌肉2g)分别浸泡在1-3%halothane和caffeine溶液中，发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。•Creatinephosphokinase（CPK）在70%的病人中增加MH的治疗•MH早期诊断及治疗可使死亡率为10%。•Dantrolene是特效药，可有效地控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。•治疗的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。•恶性高热发生后，如何抢救？（1）一旦考虑为MH时，应立即终止吸入麻醉药，并用高流量氧气进行过度通气，尽快完成手术；同时寻求帮助；（2）尽早静脉注射丹曲洛林；（3）立即开始降温（包括物理降温、静脉输注冷盐水、胃内冰盐水灌洗、体外循环降温等措施）；（4）尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测；（5）监测动脉血气：纠正酸中毒及高血钾；（6）治疗心律失常；（7）根据液体出入平衡情况输液，适当应用升压药、利尿药等，以稳定血流动力学，保护肾功能；（8）肾上腺皮质激素的应用；（9）手术后应加强监护和治疗，以确保病人安全度过围术期；病情稳定后，应取患者肌肉标本进行骨骼肌收缩试验明确诊断，并进一步进行基因检测，对其家属进行检查，筛选出易感者。对于易感者可制定合适的麻醉方案，避免恶性高热的发生。恶性高热可再次复发，初次抢救成功并不意味着最终的成功。需加强监护和治疗，以确保病人安全度过围术期。抢救成功后，我们还需做什么？易患MH病人的处理•阻滞麻醉：•不用预先给予dantrolene，严密监测••全身麻醉：•1.麻醉机，去掉蒸发罐，更换钠石灰，呼吸囊，螺纹管•2.用10L/min氧气冲洗麻醉剂20min•3.准备好急救药品和设备•4.优先安排手术，通知ICU安排必要的人力•5.可以用dantrolene做预防。鉴别诊断•*咬肌强直（MasseterMuscleRigidity，MMR)：指Sch使用后，开口困难，本类病人可能发作MH，也会发生CPK增高、肌红蛋白尿、心动过速、心律失常但并非是MH。•*MMR的发生率在儿童中为1%（以halothane和Sch诱导）,在斜视手术中为2.8%。一旦发现：停手术或选择安全的药物。谢谢您的聆听！欢迎批评指正！