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困难气道的处理四川大学华西医院麻醉科王健病例患者，女，66岁，体重60Kg。术前诊断：右乳腺癌；拟行右侧乳腺癌改良根治术。查体：基本生命体征平稳，心肺（—），预计插管难度Ⅱ级。讨论1.困难气道的危害性及发生率2.困难气道的定义3.困难气道的原因4.困难气道的特殊检查5.预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？6.术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、处于无自主呼吸状态的处理一、困难气道的危害性麻醉相关死亡病例的研究发现：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致主要原因：呼吸道梗阻困难插管插管误入食管。困难气道的发生率在1%～5%之间。二、困难气道的定义1993年ASA困难气道的定义：①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难。②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290%的患者无法维持SpO290%以上③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。2003年ASA对气道管理策略做了修改气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。三、困难气道的原因困难气道的发生有多方面的因素也有不同的分类方法㈠按病因分类⒈气道解剖生理变异主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。下颌退缩下颌退缩与困难插管有关下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位㈠按病因分类⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的发生。内分泌疾病肢端肥大症扁桃体肥大甲状腺肿⒊创伤后致解剖结构畸形口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。㈡按路径分类有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直观、全面的分类方法。⒈口腔或鼻腔口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。⒉咽腔和喉腔主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物(息肉、肿瘤)、疤痕等造成声门移位等。通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。肿瘤和囊肿-头与颈喉息肉&喉乳头状瘤感染会厌炎&会厌脓肿⒊气管①气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄②气管内肿瘤阻塞气道③因邻近部位肿瘤压迫：甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。④颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管困难。这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。四、困难气道的特殊检查⒈上下切牙间距张口度：指最大张口时上下切牙间的距离。正常值应≥3.5cm；≺3cm，有困难气管插管的可能。⒉下颌骨长度主要为下颌体的长度。下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。⒊甲颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。甲颏间距在6～6.5cm之间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管小于6cm（3指），则无法用喉镜进行插管如果甲颏距很短，喉轴和咽轴的锐角加大，妨碍其直线排列⒋胸颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间的距离。此距离小于12.5cm，插管有困难。⒌颈部的活动度指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围正常值大于90度小于80度，插管有困难。头颈部运动(寰枕关节)头部活动度插管时轴线直线排列的重要因素活动度减少可导致面罩通气困难评估时病人坐直并屈/伸头部，同时保持颈椎棘突处于中立位.如果活动度受限，插管可能困难6.口咽结构的暴露度(MALLAMPATI评分)进行评估时病人处于坐位将口尽量张到最大，伸出舌头不能发声!!根据咽腭弓、软腭和悬雍垂的可见度对气道分级MALLAMPATI评分(SAMSOONANDYOUNGMODIFICATIONI级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住Iii级:可见软腭和硬腭Iv级:只可见硬腭MALLAMPATI评分简单易行很普及但只能预测50%的困难插管假阳性高假阴性高多因子方法预测较准确必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性–不是保证新的气道检查方法检查门齿长度下颌退缩张口度Mallampati评分上颚狭窄度新的气道检查方法检查是否能将下颌骨牙前伸超出上颌骨牙新的气道检查方法检查下颌间隙的长度和顺应性检查颈部的长度，粗度和运动范围通气困难的可能性可从病人的病史中找到线索:以前的麻醉记录鼾声大、睡眠呼吸暂停提示气道梗阻肥胖病人的大舌体阻碍气道开放,且粗而僵硬的颈部妨碍头和下颌的操作通气困难的可能性先天异常如Pierre-Robin综合症和21-3体综合症慢性疾病如粘液水肿和肉状瘤病急性问题如假膜性喉炎、会厌炎或扁桃体周围脓肿此外,血肿、肿瘤、甲状腺肿和放疗喉头显露分级Ⅰ级：可显露会厌和声门Ⅱ级：可显露会厌和部分声门Ⅲ级：仅能看见会厌Ⅳ级：看不到会厌Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难Ⅲ级：可能存在插管困难Ⅳ级：非常困难五.预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例，应分下列情况进行考虑：（1）患者有无面罩通气困难可能：鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出血，使用镇静剂要千万小心。平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导，观察通气困难程度随意识水平变化情况，若意识完全消失均无明显通气困难，可考虑静脉辅助异丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛剂辅助下气管插管。（2）没有通气困难，仅是插管困难的患者，根据预计困难的程度采取不同的插管技术。预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药＋七氟醚＋琥珀酰胆碱试暴露声门。完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插但可靠的办法是借助于插管探条（bougie）。将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时：应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气下，反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况的常见原因。六.术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、处于无自主呼吸状态的病例该患者静脉给予：力月西4㎎，芬太尼0.15㎎，万可松8㎎，异丙酚60㎎进行诱导，诱导后住院医师暴露声门，认为插管困难由主治医生操作，第一次插管误入食道面罩给氧后，换用7＃气管导管准备插管，暴露声门时仅仅看见少许会厌尖部，试插管未成功再次面罩给氧后，改用可视喉镜插管，仅见会厌，无法窥视声门，插管失败面罩通气，请示左云霞副主任，使用弹性橡胶引导芯插管，误入食道,继续面罩通气，SpO2100%.诱导后出现未预料到的困难气道应该怎么处理？诱导后出现未预料到的困难气道处理1.立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的通气，保障正常的氧合水平，排除CO2。2.操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。3.寻求帮助。4.在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，使用普通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时，可采用两种方法处理：①如果没有其他的插管方法，最理想的情况是辅助呼吸至诱导用药的作用消失，病人恢复自主呼吸，再考虑改日行清醒插管。②改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者导管引导器等进行插管。气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，甚至引起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好：①气管切开准备②准备除颤器及抢救药品。做好准备：1.联系刘斌副主任及困难气道专家黄大卫教授；2.纤支镜；3.准备环甲膜穿刺置管包；4.通知耳鼻喉科医师做好气管切开准备；5.除颤器。准备就绪后，刘斌教授再次暴露声门，仍未见声门，之后由黄大卫教授采用纤支镜插管，插管过程中，SPO2由100%下降至93%，暴露声门失败，拔除纤支镜，再次面罩给氧，发现通气困难。立即放入可插管喉罩，仍然不能通气，拔除喉罩，行环甲膜穿刺。问题2.不能插管发展成不能通气该怎么处理？不能插管发展成不能通气该怎么处理？1.置入一代喉罩；2.食道气道联合插管；3.有创气道处理：环甲膜穿刺插管或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施）