预防跌倒坠床的风险评估及干预

预防跌倒/坠床的风险评估及干预主要内容跌倒的概况跌倒护理评估单的使用细则评估中的要求及常见问题干预的措施掌握知晓跌倒处置报告流程一、跌倒概况——定义跌倒是指由一个平面到另一个平面的跌落，有时是身体部分的对抗导致的跌倒。按照国际疾病分类(ICD210)对跌倒的分类包括以下两类:①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。坠床是指患者由床上跌落，跌倒从广义上包括了坠床。通常情况下，急性病事件的发生（中风、癫痫)或意外的环境危害（比如，移动物体的跌落或击中）不考虑为跌倒。一、跌倒概况——摔倒的生理后果疼痛瘀伤脑创伤骨拆死亡4一、跌倒概况——跌倒心理后果-害怕再次跌倒-身体活动受限-犹豫是否外出-依赖亲属-生活质量进一步下降-需要照顾增加一、跌倒概况——跌倒危险因素患者内部因素：疾病：脑梗塞后遗留肢体偏瘫、重症肌无力、帕金森等老化：肌力、协调力、骨骼构建、视力、听力等下降症状：头晕、体位性低血压、偏瘫、发热、虚弱、尿频等药物：镇静、镇痛等步态及认知一、跌倒概况——跌倒危险因素外部因素：危险活动杂乱损坏不合适的照明地板滑鞋滑衣裤长床凳过矮或过高轮椅及车床不合适等多重因子间有加成相互作用，当危险因子越多时跌倒的危险便越大二、跌倒风险评估单——MORSE和Hendrich量表患者曾在3个月内跌倒没有=0;有=25常见症状：眩晕、头晕、尿频等没有=0；有=15使用助行器没有需要=0；完全卧床=0；护士扶持=0；拐杖/手杖=15；四角叉=15；依扶家具=30常见易跌倒药物：镇静、催眠没有=0；有=20步态正常=0；卧床=0；轮椅代步=0；软弱及不稳定=10；失调及不平衡=20精神状态了解自己能力=0；忘记自己限制=15二、跌倒评估单的使用细则目的1动态评估住院患者的跌倒风险因素，有效预防跌倒事件发生。2针对患者进行个体化的预防跌倒护理，降低跌倒发生率及减轻跌倒后果。二、跌倒评估单的使用细则二、对象：1）患者大于65岁2、患者年龄小于65岁，但跌倒评估单评估项目中有一项以上阳性，须启用此单；二、跌倒评估单的使用细则评估结果的分值判断：低风险：0-24分中风险：25-45高风险：45二、跌倒评估单的使用细则跌倒评估的要求1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记录单2、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以及服用镇静、利尿药、催眠药物等有跌倒高风险因素的患者，启用《东莞市人民医院跌倒护理单》，按跌倒护理单内容进行风险评估并记录。二、跌倒评估单的使用细则3、评估值为≤45分，须连续评估3天，以后每周至少评估一次；4、＞45分时，护士须每天评估一次，每周至少三级护理查房一次；在床头张贴“防跌倒.高危”提示，在临时护嘱开立“跌倒高风险”5、患者跌倒风险因素变化时需及时动态的评估二、跌倒评估单的使用细则6、当年龄＞65岁患者，即使跌倒评分为0分，也需启用跌倒护理单，＜65岁可不启用。7、当跌倒评估风险值大于0分，但患者无任何活动能力，可暂停使用跌倒护理单。二、跌倒评估单的使用细则1、跌倒史的评估：主要是指近3个月内发生的跌倒事件，如该项评估为阳性，则为25分，并需关注：1）发生跌倒的地点：室内还是室外；2）发生时的行为：是在行走过程中跌倒还是在体位转移过程中跌倒；3）发生频次：跌倒事件发生了一次还是多次；4）发生跌倒事件之前、之后的情形等都必须详细了解。二、跌倒评估单的使用细则常见的症状、体征问题：（存在任何一项给15分）很多护士容易忽略以下症状：虚弱、头晕、体位性低血压营养不良、发热夜尿频（夜尿大于2次）疼痛（特别是下肢关节痛）建议：关注患者的症状体征与跌倒的关系二、跌倒评估单的使用细则使用助行器的评估：（使用助行器15分，扶家具30分）容易忽略以下问题：案例1：病人因入院紧急，未带助行器案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平时扶家具或扶墙，而未深入的评估案例4：有助行器，不使用或使用不当建议：询问需关注患者在家的行为需使用助行器的，指导正确的使用二、跌倒评估单的使用细则患者使用药物的问题：有使用以下药物等给20分护士对药物的副作用不明确以下药物易引起头晕、体位性低血压、步态不稳等症状而跌倒：胆碱药：美多巴等镇静药：安定、氯硝安定等降压药：速尿、地平类等降糖类：胰岛素、阿卡波糖类、二甲双胍类二、跌倒评估单的使用细则精神状态;对“忘记自己的限制=15分”的理解不一样案例1：护士告知您头晕得厉害，需卧床休息，以防跌倒，当护士走后，患者自行起床去厕所而跌倒建议：对依从性差的患者，视为忘记自己限制（当您评估患者无独自活动能力，但患者认为有，并付出行动的）另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记自己限制二、跌倒评估单的使用细则测试步态，常用有四种平衡测评工具多方向伸展测试(MDRT)功能性伸展测试单腿平衡测试计时起立行走测试多方向伸展测试(MDRT)该测试是一种简便、有效的测量四个方向(前后左右)稳定性的评测方法。身体的稳定极限（LOS）是指身体前后方向的最大倾斜或摆动角度约为12.5°，左右方向为16°（患者做前后倾斜的动作时，护士应站于患者侧边，双手前伸，保护患者。当患者做左右倾斜动作时，护士应站于患者后边或前面，双手前伸保护患者）多方向伸展测试(MDRT)结果判断：1、当患者前后左右分别四个方向倾斜时，身体能保持平稳，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分。2、当患者前后或左右倾斜时出现身体稳定性差明显的摇晃，，但能重新调整平稳，给予判断为判断为软弱不稳定10分3、当患者前后或左右倾斜时，身体稳定度极差，有明显的朝前后或左右跌倒的倾向，给予判断为失调及不平衡20分。功能性伸展测试：用于测试体位控制能力及与静态平衡功能，测试者手臂前伸的最大距离小于15cm提示移动功能受限。方法：让受试者站在有刻度的平衡尺一边，双足平行站立，肩峰与尺的一端平行对齐，一对手握拳伸肘，以第三掌指为标准，记录其肘的长度，然后令其尽力向前伸肘（但不可以移动双足），记录伸肘的长度。注意事项：测试中护士站于患者的侧边，双手前伸以保护患者。同时需观察患者前倾时身体的稳定性。功能性伸展测试结果判断：1、伸肘超过15cm，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分2、伸肘小于15cm，判断为软弱不稳定10分3、不能伸肘，判断为失调及不平衡20分。单腿平衡测试该测试简便而易于操作，能够反应测试者在日常生活中的体位，步态变化，下肢力量等，但不能预测所有的跌倒事件。该测试敏感性有研究表明为36%，阳性预测值为31%。方法：嘱受试者分别在睁眼及闭眼状态下单腿站立，并保持平衡5S。注意事项：护士测试时应站于患者后边，双手前伸保护患者。当考虑受试者有小脑病变时，建议有2个或2个以上人员保护患者，预防在测试中出现跌倒。单腿平衡测试结果判断：1、在睁眼闭眼状态下身体能够保持平衡5S，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分2、在睁眼闭眼状态下，身体出现失平衡，明显摇晃，但能在单腿站立下重新维持身体平衡5S，判断为软弱不稳定10分3、在睁眼闭眼状态下，单腿站立小于5S，身体出现失平衡，有跌倒倾向，必须双脚站立才能重新维持平衡，判断为失调及不平衡20分。计时起立行走测试是为定式能力测试，透过计算完成指定任务发费的时间来测评受试者的稳定功能。该测试在预测跌倒风险的敏感性和特异性为87%，是一项可靠的测试。该测试完成时间小于20秒，表明有独立活动能力，完成时间大于30秒，表明受试者活动能力缺陷。完成时间在20-29秒间，活动不稳定，需附加测试其他活动项目。计时起立行走测试方法：从一张标准有扶手的椅子（46cm）站起(当受试者背离开椅背，准备站起开始计时)，向前走3m，转身，走回原来的椅子，在坐下。（背靠椅背时计时结束）注意事项：受试者在起身、行走、转身、坐下等全过程，护士须在旁保护受试者。在整个过程，护士须观察患者起立、行走、转弯、坐下时是否须借助外力或他人帮助，同时观察患者行走的步态、是否能保持动态平衡。计时起立行走测试结果判断：1、受试者完成时间小于20秒，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分2、受试者完成时间20-29秒，判断为软弱不稳定10分3、完成时间大于30秒，判断为失调及不平衡20分。以上4种平衡评估，护士可根据患者情况，选择1-2种评估方法进行评估。当患者由于病情限制须卧床、补液等情况无法进行平衡评估时，可借鉴以下方法来判断患者的步态。询问法：您步行或蹲厕所等活动过程中觉得行走稳不稳啊？1）当患者主诉没问题、很稳时，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分2）当患者主诉平时行走不稳，深一脚，浅一脚或老感觉乏力，日常生活须费力才能完成时，给予判断为软弱不稳定10分3）当患者主诉行走很不稳，日常生活需要人照顾才能完成，判断为失调及不平衡20分。肌力检测法1）检查患者四肢肌力5级或0级，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分2）检查双下肢肌力4-5—级，给予判断为软弱不稳定10分3）检查双下肢肌力1-3级，或单侧肌力1-3级，判断为失调及不平衡20分。其他评估——躯体活动障碍评估躯体活动障碍评估：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级Ⅰ级：需要使用辅助器械。Ⅱ级：需要他人的协助、监护或指导。Ⅲ级：既需要他人的协助，也需要辅助器械。Ⅳ级：完全不能活动，全部依赖他人。三、措施的干预及选择低风险的防患措施（＜25分）主要应避免外在的危险因素所带来的意外伤害向患者介绍环境厕所的使用拖地时设警示牌厕所及浴室安装扶手保持地板干洁，为防滑地板穿防滑鞋及合适的衣裤轮椅及车床有刹车并正确使用如厕的安排及教育三、措施的干预及选择中风险（25-45分）除以上标准防跌倒措施外还需做到以下几点：床头悬挂防跌倒警示牌病人活动时有人陪伴按病人要求提供辅助工具观察病人用药后的不良反应加强对病陪人的教育根据病人的病情落实措施：起床“三个半分钟”的过渡等“三个半分钟”过渡适应对象：几乎所有的患者，尤其头晕、高血压、贫血、心脑血管疾病、排尿性晕厥、体位性低血压1）起床以后躺在床上半分钟（从1默数到30）2）坐起来靠在床头半分钟（同样从1默数到303）把腿下垂，再等半分钟4）站起后，不要立即行走，站立半分钟后，自觉无不适再走。“三个半分钟”非常重要，可以减少很多不必要的猝死、心绞痛、脑出血、跌倒等如何判断防滑鞋检查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦看：是否合患者的脚，鞋底的纹路是否防滑摸：感觉鞋的柔韧性及弹性摩擦：用鞋底摩擦地板防滑鞋的材质是天然橡胶TPR（天然橡胶）最防滑鞋PVC（橡胶、塑料）鞋底，第二防滑鞋√×安全如厕的安排及教育将患者安全如厕纳入患者的入院宣教内容如厕方式选择流程“安全如厕--降低如厕跌倒风险”安全教育三、措施的干预及选择高风险（＞45分）告知医生及上级护士或护长，落实三级查房措施临时护嘱开立“跌倒/坠床高风险）床头标识高危跌倒警示牌24小时专人陪护抗跌倒训练指导照顾者扶抱技巧扶抱技巧原则扶抱时，患者靠近自己的身体转移时，照顾者身体要保持稳定，避免有滑动的危险姿势正确，保持腰背挺直，尽量以下肢发力，以减轻腰背负荷避免扭腰或突然转身若要转身，应整个人从脚部一起转动移动目标高度尽量相同切忌用力拉着患者的手脚，以防脱臼扶抱技巧类型及方法（一）辅助站起辅助者站在患者偏瘫侧，髋、膝关节屈曲90度，双膝并拢，双足跟着地。双足后撤，嘱患者保持颈和躯干伸展，并在髋关节处向前屈曲前倾躯干双肩关节移至双脚前，使重心充分前移。患者双足向下向后推，然后伸展髋、膝关节，下肢和躯干缓慢站起协助者一手扶住偏瘫侧上肢，使患者双肩在同一水平，引导患者双肩向前运动另一手虎口分开，护住偏瘫侧髋部（或提裤腰带）搀扶者用膝关节顶住患者偏瘫侧膝关节上，避免偏瘫侧下肢滑动保证患肢尽可能多地负重，保证双肩足够前移。扶抱技巧