韦格纳肉芽肿

1对韦格纳肉芽肿的认识研究生：申长兴2概述1.韦格纳肉芽肿病(Wegener’sgranulomatosis，WG)是一种坏死性肉芽肿性血管炎，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，逐渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症，可伴随复杂临床表现的自身免疫疾病，具体病因目前尚不清楚。3概述2.1931年由Kinger首次报道1例，Wegner先后1936年、1939年共报告21例，并命名为“韦格纳肉芽肿”，2011年,美国风湿病学会、美国肾脏病学会及欧洲风湿病学会联合提出将韦格纳肉芽肿更名为肉芽肿性多血管炎。4概述3.该病男性略多于女性，发病年龄在5-9l岁，40～50岁是本病的高发年龄。国外资料该病发病率3--6／10万人,我国发病情况尚无统计资料。5病理特点1.WG的病理改变特征为显示3种病变：坏死、肉芽肿和血管炎。2.坏死带在病变组织中分布不均，光镜低倍镜下呈地图样，边缘呈波状或锯齿状。3.肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿，可破坏肺组织，形成空洞。4.WG血管炎出现血管壁的损伤，典型的是累及中小动、静脉血管壁可出现的纤维素样坏死。5.肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎。6病理表现7病理表现8病理表现9病理表现10病理表现11病理表现←多形核巨细胞←隐球菌12临床表现◆临床上将WG分为只有呼吸道受累局限性和包括肾脏在内的多系统受累的系统性。◆一般症状：可以起病缓慢，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体质量下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，哮鸣、声嘶、其中发热最常见。◆临床上将WG最常累及的器官称为ELK系统。E耳，鼻，喉，口腔K肾脏L上呼吸道,肺13临床表现◆上呼吸道症状：大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续性流涕，而且不断加重。流涕来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血，涎液中带血丝。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。14图例15图例图1，男，63岁。a)鼻窦横断面CT示右侧上颌窦充满软组织影，上颌窦内壁破坏（箭头）；b）肺窗CT示右肺上叶结节影，内见空洞；c）3年后鼻窦横断面CT示右侧上颌窦仍充满软组织影，上颌窦后外壁骨质增厚，出现不规则“双线征”（箭头），上颌窦内壁明显破坏。16临床表现◆下呼吸道症状：肺部受累是WG基本特征之一，约50%的患者在起病时既有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，及肺内阴影。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。17临床表现◆肾脏损害：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿。红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭．是WG的重要死因之一。应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎18临床表现其他临床表现：1.眼受累：眼受累的最高比例可至50％以上，其中约15％的患者为首发症状。WG可累及眼的任何结构。2.皮肤黏膜：多数患者有皮肤黏膜损伤，其中皮肤紫癜最为常见。3.神经系统：以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变4.关节病变：全部病程中可有约70％的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛。5.其他少见受累部位：WG也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血；尸检时可发现脾脏受损(包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成)。泌尿生殖系统(不包括肾脏)，如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等受累较少见。19图例20查体和肺功能◆查体：可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及疤痕形成。◆肺功能：55%以上的患者可出现阻塞性通气功能障碍，另有30%~40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。21血清学检查正常细胞性贫血、可有白细胞升高，血沉增快，类风湿因子+（胞浆型）cANCA：抗原主要是蛋白酶-3(PR3-proteinase)，又称PR-3抗体。cANCA主要见于韦格纳肉芽肿（阳性率占80%，且与病程、严重性和活动性有关）。系Wegener(WG)肉芽肿病的特异性抗体。C-ANCA对呼吸道有亲合性，致上下呼吸道坏死，肉芽肿形成。（核周型）pANCA：抗原主要为髓过氧化物酶（MPO），又称MPO抗体。pANCA不如cANCA具有诊断特异性。22影像学表现最佳成像工具：CT更敏感，尤其是评价可能已累及气道的病变，肾功能不全者慎用增强CT，因为常累及下声门，检查应包括声门，多平面重建对评价气道病变尤其有用总体特征：1.最佳诊断线索：肺内多发结节、空洞2.大气道狭窄（多在声门下，通常2-4cm，气道壁软组织环形或不对称增厚，年龄30岁），溃疡性气管、支气管炎3.发病部位：肺结节往往发生在支气管周围或胸膜下和外周4.大小：结节直径可以大到10cm23图例24可同时出现鼻部，副鼻窦的软组织肿块和骨质破坏肺部结节：1.形态：结节最为多见，通常在10个结节以内，可以融合成较大的团块。2.大小：通常2-4cm，圆形或椭圆形3.边缘：边缘清晰或模糊（周围出血所致）4.CT晕征：结节周围磨玻璃影，由于出血所致，也可伴肺实变50%的结节可有空洞形成空洞特点：1.厚壁多于薄壁（薄壁者多为慢性）2.内缘不规则且毛糙，外缘常有毛刺3.气液平少见，但是可有坏死碎屑4.迅速增大或出现气液平面提示出血或合并感染影像学表现25影像学表现分布特点：1.85%出现肺双侧病变2.分布及形态各式各样：：外周为楔形实变：肺梗死或累及气道：局灶团块样或弥漫磨玻璃密度（蝶翼），不累及胸膜下，或碎石路征：可有反晕轮征26影像学表现其他表现：1.15%有淋巴结肿大，有较大淋巴结者提示合并感染或恶性肿瘤2.20%有胸膜受累，如：胸膜增厚或胸腔积液，气胸少见。3.活动性病变常伴有结节、肿块、肺实变27影像学表现治疗后变化：1.1周后肺实质开始变得清晰2.如果没有改善提示合并感染或感染未得到控制或合并其他疾病3.2-6周（平均1个月）可完全正常，大的团块或空洞结节更容易消失复发：1.常发生于以前的病灶区2.更易累及气道28图例29图例厚壁结节，大小不一，偏心空洞，边缘不整，外缘毛刺30多发薄壁空洞，大小不一，多提示慢性活动31伴有胸腔积液（有肾衰？），碎石路征象，肺动脉增宽32散在结节，GGO（出血？）胸膜下累及甚少33GGO，散在结节与碎石路征混合34胸膜下未累及，左肺上叶大阴影（内有透亮区，为空洞形成早起征象），蝶翼状实变影（需与肺水肿鉴别）35内含有碎屑36诊断标准◆WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。2011年中国GOLD：1．鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2．胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3．尿沉渣异常镜下血尿（RBC5/高倍视野）或出现红细胞管型4．病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润符合2条或2条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。37疑问？1有学者报道：WG可呈一处吸收缩小，而另一处出现新病灶的游走性变化，较多学者认为此征像是本病的另一特征性表现；38治疗及预后◆治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发循证医学(EBM)显示糖皮质激素加环磷酰胺(CYC)联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。39预后及转归◆韦格纳肉芽肿通过用药尤其是糖皮质激素加CYC联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。过去，未经治疗的韦格纳肉芽肿平均生存期是5个月，82%的患者一年内死亡，90%多的患者两年内死亡。目前大部分患者在正确治疗下能维持长期缓解。死因通常是呼吸衰竭或／和肾功能衰竭。40WG马车图41病例回顾摘要：患者男性，62岁，反复咳嗽咳痰、间断痰血2月，膀胱造瘘术后1月余，发热3周入院。2013年9月行胸部CT：两肺多发占位；2013年9月18日因尿频尿急排尿困难住院行膀胱造瘘；入院后血常规：WBC8.85*10^9/L，中性粒72.2%，RBC3.72*10^12/L，Hb110g/L，尿隐血3+，红细胞（镜检）15个/L；小探头EBUS右上肺尖段（右侧小隆突下）活检：肉芽组织增生伴炎性细胞浸润，局灶上皮磷化。病程中，广谱抗生素抗感染后症状无好转。2013年10月15日CT：右肺上叶及下叶背段支气管狭窄伴阻塞性炎症及不张，右侧少量气胸、积液。血沉（10月25日）：45mm/h↑，RF147。421.WG相对少见2.WG很少累及泌尿系统3.该患者临床症状复杂，易混淆诊断方向，且病程中未使用喹诺酮类药物，结核无法完全排除theanalysisoftrap43Thanksforyourattention！