名老中医经验集-路志正

名老中医经验集-路志正名老中医经验集卷一路志正临床学家路志正临证撷英李锡涛路喜素整理编者按：路志正教授是全国著名中医临床学家，擅长中医内科杂病，对妇、儿、针灸亦有较深造诣，曾多次出访日本、新加坡、泰国、菲律宾、马来西亚、法国等国进行学术交流。现任全国政协委员、中国中医研究院主任医师、北京中医学院名誉教授。本文系统介绍路氏在学术思想上善调脾胃，重视湿邪以及倡导临床思维科学化的观点，临床特色方面，重点介绍他对疑难病证、心痹、心痛、痹病、中风的治疗经验。在医论医话上，记载他治疗脑晕、脑水肿并肾衰、濡泻、呕吐、胃痛、湿证喉喑的独特见解。并把他毕生使用，行之有效的经验方五首附于文末。纵观全文，可知路志正教授，在临床上的辨证思路，诊治特色，立法处方，灵活化裁均有独特见解，不失为临床大家的风范，这些经验对于中医同道有极大参考价值。医贵乎精，学贵乎博；识贵乎卓，心贵乎虚；业贵乎专，言贵乎显；法贵乎活，方贵乎纯；治贵乎巧，效贵乎捷。———赵濂《医门补要》路志正，字子端，号行健，男，汉族。１９２２年１月１８日生于河北藁城县一个中医世家。父亲从事中文工作兼通医理，尤精古文与周易；伯父路益修系河北名医。受家境熏陶，路氏自幼即立下从医之志。６岁入学，课余诵读《医学三字经》、《药性赋》、《汤头歌诀》等医学入门书籍。１９３４年进入伯父创办的河北中医专科学校学习，曾特聘清末秀才陈宣泽先生专门教授古文，又拜山西盐城名医孟正己先生为师，经过五年磨砺勤求，不仅熟读经典，且随师侍诊抄方，临证能力迅速提高。１９３９年毕业后以优秀成绩通过河北省政府统一考试而获中医师资格证书，悬壶藁城，服务桑梓。解放初期，路氏被调往卫生部中医部门（１９５５年改为中医司）专作技术指导工作，曾前往辽宁、吉林、山西、安徽等地考察指导中医工作，发现和推广了不少中医经验。此间还曾参加抗美援朝医疗队工作，为志愿军战士治病疗伤。１９５８年他通过深入基层，初步总结制订了一套中医临床工作的规章制度。他还积极参加董德懋教授创办的《中医杂志》工作，任编委多年。路氏还与肖龙友、施今墨、赵树屏、魏龙骧等一起被中华医学会聘为“中西医学术交流委员会第一卷５８５委员”，为中西医加强团结合作做了大量有益的工作。他曾先后陪同卫生部部长助理齐仲桓、前苏联首席顾问鲍尔德烈夫、副部长徐运北等同志前往华东等地考察血吸虫防治工作，并首先提出先用中医药治疗腹水，再用西药锑剂杀虫的晚期血吸虫病中西医结合治疗方案。１９６０年路氏曾随中医研究院到包头钢铁公司职工医院工作，在抢救大面积钢水烧伤患者中，灵活动用中医疗法，取得了确切的疗效。路氏从医５０余年，治学严谨，谦逊好学，诲人不倦，虚怀若谷。他精通中医经典，并阅读了大量古今医案，熟悉各家学说，并能结合临床实际灵活应用发挥，临床疗效非常显著。对内科杂病和妇、儿、针灸各科均有较深造诣，能发皇古义，融汇新知，圆机活法，应用自如。他治疗眩晕的经验，已编制成电脑程序，先后到日本、新加坡、泰国、马来西亚、法国等国家交流，各国患者纷纷慕名前来就诊。路氏学验俱富，著述丰硕，曾公开发表有重要价值的学术论文数十篇，并积极参与《中国医学百科全书·中医内科学》、《中医（国）针灸学概要》等书的编写工作，其他主要著作有《中医内科急症》、《痹病论治学》、《路志正医林集腋》等。路氏现任全国政协委员、卫生部医疗卫生国际交流中心理事会理事、卫生部药典委员会委员、北京中医学会副理事长、北京老年医学研究会副会长、北京中医学院名誉教授、中国中医研究院正高级专业技术职务评审委员和专家咨询委员会委员、主任医师、教授等职。他将“满招损，谦受益”题辞悬于书斋，作为座右铭，并以“老牛自知夕阳短，不用扬鞭自奋蹄”的精神，孜孜以求，从不懈怠，积极致力于振兴中医的伟大事业。学术精华一、善调胃治杂病路氏在《内经》“人以胃气为本”和仲景“四季脾旺不受邪”、“保胃气、存津液”的学术思想指导下，并受李东垣、叶天士等前贤的影响，临证十分重视调养后天脾胃。纵观其调治脾胃的经验特色，可总结为“八字”治疗方针，即“补益、调顺、健运、顾护”四个方面的理脾大法。补益，即补其后天之宗气，益其生化之源泉；调顺，即调其中转之枢机，顺其升降之功用；健运，即健其中土之气，运化水湿之邪；顾护即顾其免伤毒邪之损害，护其供养之功能。路氏在临证中无论内伤、外感，均重视调养脾胃，具体运用上，主要有以下四个方面。（一）脾胃为气血生化之源，虚损证候应从脾论治脾胃司受纳，腐熟水谷，运化精微，化生气血之职，人体五脏六腑，四肢肌肉，皆赖脾胃化生之气血营养。前贤有关论述颇丰，此不赘述。但一切虚损病证都与脾胃功能失调相关，用补益脾胃治法临床都有一定的疗效。这是经千古以来不断验证的。路氏根据《内经》提出的“虚则补之”、“损者益之”的治疗原则，临床不是生搬硬套，而是灵活掌握，更有发挥，并形成了自己的特色和风格，特别是用现代医学手段诊断的疾病，尤多心得。比如治疗慢性虚衰性疾病，恶液质合并感冒，免疫功能低下的病症，肺气肿，心功能不全，消化道溃疡，慢性消化道出血，消化道第一卷５８６慢性炎症，小肠吸收不良综合征，肝硬化腹水，慢性肾病，贫血，白细胞减少症，甲状腺功能减退症，重症肌无力，干燥综合症，老年性退行性病变，癌瘤化疗后的低蛋白血症……都通过调理脾胃，补益生化之源，常常有助于机体的恢复，临床取得满意疗效。如患者韩某某，男，２６岁。自１９７６年１０月起出现周期性发热，每月一次，持续３～５天。均潍全天性高热，体温３８．５℃～３９．５℃，每次发作前无前驱症状，伴有头晕，腰膝酸软疼痛，乏力倦怠，高烧持续３～５天后又１～２天汗出不断，体温逐渐恢复正常。至１９７９年７月曾先后１０次住某医院治疗，痼疾依然。查淋巴细胞转化率２５％，玫瑰花结形成率２８％，均低于正常，考虑为细胞免疫缺陷，给予左旋咪唑配合中药治疗，未能收效。于１９７９年１０月１５日请路氏治疗。查患者体瘦面黄，两目无神，手足及鼻头易出汗，发热以日晡为甚。舌红苔白，脉右弦大而滑，沉取无力，左脉弦细，尺沉取稍有力。脉症合参诊为元气虚，阴火盛，营卫亏损证。治以补元气，泻阴火法，仿李东垣之补中益气汤意处方：生黄芪１２克、白术９克、陈皮６克、党参１０克、当归９克、甘草６克、升麻１克、柴胡１．５克、制首乌１０克、生鳖甲１２克（先煎）、怀牛膝９克。上方不变，连服半月，后随访病未再发。又如王某某，女，３４岁，１９７８年５月１９日初诊。头晕目眩、心悸气短已４年，西医诊为贫血伴低血压，曾用维生素Ｂ１２及Ｂ１、谷维素治疗不效，请路氏诊治。近来病情增重，眩晕甚剧，夜间尤著，或伴有恶心呕吐，重时昏厥，面色苍白，精神委靡，四肢倦怠，少气懒言，脘痞纳少，浮肿便溏。月经先后不定期，量少、色淡。舌质淡，脉软无力。血压１０４／６５ｋＰａ。此为中气不足，气血亏损所致。治以补气养血，健脾和中。方药：黄芪１５克、党参１５克、当归１０克、炒白术１５克、茯苓１２克、陈皮１０克、半夏１０克、柴胡６克、山药１５克、生姜２片、大枣５枚。上方服１０剂，眩晕、倦怠好转，纳谷有曾，大便成形，无呕吐，仍有腹胀，脉来虚大。血压１３／７８ｋＰａ。既是效机，原方去陈皮加厚朴１０克。又服药１５剂，诸症改善，改服人参养荣丸善后，半年后追访，身体健康，正常工作。（二）脾居中土，易留湿邪；欲除邪气，首当健运脾胃有关路氏重视湿邪伤人的临证特色，另有专篇介绍，此仅就湿阻中焦略论临床表现及路氏治疗原则。湿困中焦主要临床表现为：（１）消化系症状有口淡无味或咽中发甜，或口粘、口干不欲饮、胸脘痞满，腹胀纳呆，呕吐恶心，嗳气吞酸，大便溏或粘滞不爽。（２）全身症状有首重如裹，倦怠乏力，四肢酸痛。（３）水液代谢方面，往往有不同程度的水湿潴留，部分有浮肿，小便短少。（４）舌脉：多见舌体肿大，边有齿痕，舌淡红，苔白腻或滑腻，化热则黄腻。脉多滑，或数，或见濡象。罹患湿病主要因素有三个方面。一为行于雾露、雨淋水浸、坐卧湿地等外邪入侵机体；二为过食肥厚、嗜烟酒、冷饮蕴积胃肠，潴而化为痰湿；三为脾气虚不能运化，水湿内停，湿从中生。但三者都必有脾土运化失职为先决条件，一是外来湿邪过盛，超越了脾的正常防御机能；二是胃纳湿毒，直接损伤脾胃；三是后天脾虚，无力运载。这样就造成了湿邪损伤脾胃功能，中枢不能运转，形成恶性循环，致内外合邪，湿留中土，湿病成矣。路氏对湿滞中土的主要治疗大法是健运，但在具体应用中，视病情又结合宣化、温化、清化、温通、通利、淡渗、疏导、消导、燥湿、行气、降气等灵活施用。方无定方，大体藿朴夏苓汤、甘露消毒丹、三仁汤、温胆汤、六君子汤等类方。药物分上、中、下三焦病情选用而各有所侧重。第一卷５８７如路氏治一吴姓患者，女，５８岁。１９８５年５月２０日突然发烧３９．６℃，经某医院检查发现右下腹压痛，诊为“阑尾炎”入院准备手术治疗。查血，白细胞１７０００／ｍｍ３，Ｂ超未发现异常。右下腹压痛不明显，３日无大便，伴见高热，恶心呕吐，确诊为肠梗阻，遂静脉滴注抗生素，以期退热后手术。但高热依然，加重药量，日输液量２５００毫升，高热未退，呕吐反剧，吐出物为胆汁性胃容物。头晕加重，剧烈头痛，肢肿，尿少。经查发现有“脑水肿”、“肾盂积水”，通知病危。随请路氏会诊，观患者面色萎黄晦黯，神情淡漠，目不欲睁，自谓头重似物压顶，闷痛，周身酸楚，恶心呕吐，输液尤剧，恶寒甚，身热，扪之初觉热势不高，久则灼手，脘痞腹胀，叩之然，下腹部无压痛及包块，舌淡苔白腻，脉细濡而数。证属脾阳衰微，失于运化，水湿内盛所致。以振奋脾阳，温化水湿治之。处方：藿香１０克（后下）、半夏１０克、桂枝１０克、云苓１２克、炒苍术１０克、厚朴１２克、炒枳实１０克、羌独活各１０克、陈皮１０克、白芷１０克、络石藤１５克、生姜３片。服药１剂，呕吐止，大便通，热已退。上方去藿香、白芷、生姜、络石藤、陈皮，加用细辛、干姜、黄芪、防己、草蔻仁，连服５剂，诸证悉除，查血、尿、体温正常，痊愈出院。（三）脾胃为气机升降之枢，升清降浊必赖枢机之调顺脾与胃的升清降浊，实际是两个方面的内容，即物质方面与功能方面，并赖其正常的枢机运转活动而实现。物质方面是将饮食水谷消化、吸收，精气（营养物质）、津液（水分）上升通过肺、心、肾的作用，输布全身，供机体生命活动的需要，糟粕部分通过肠道、膀胱排出体外。功能方面是以脾胃的营养物质为基础，通过气化作用实现其枢纽循环功能，以及在肺肾的作用下，维持机体的水液代谢平衡。只有脾胃升降功能正常，才能水窍通利，腠理固密，统摄血液正常运行，四肢肌肉强劲有力等。一旦脾胃升降功能被破坏，内环境紊乱，则百病蜂起。现举路氏治一“术后粘连性肠梗阻”患者，可从一个侧面说明脾胃升降功能对维持人的正常生理活动的重要意义。张某某，男，３５岁。病历号００６５１１，初诊日期１９６０年１１月１２日。患者于１９５９年８月２日因腹部绞痛，恶心，呕吐，腹胀无肛门排气，腹部Ｘ线揭示肠腔内有液平面，诊断为：“绞窄性肠梗阻。”经手术治愈出院。同年１２月及次年９月、１０月皆因腹痛、呕吐诊为“术后粘连肠梗阻”而又曾３度手术。末次术后月余，再次出现腹胀、腹痛，无排气，限于体质因素无法更行手术，请路氏诊治。现症：腹胀难忍，下午尤甚，两胁满痛，大便秘结，腹中雷鸣，神疲乏力。舌淡红，脉弱微弦。综合分析，证属中阳衰微，阴寒内盛，气机乖戾，升降失常。治以温补中阳，行气通腑。处方：党参９克、白术９克、茯苓１２克、橘红６克、麦芽１２克、建曲９克、川附片先煎６克，草蔻仁后下４．５克，广木香后下４．５克，２剂。药后腹胀胁痛大减，已下干结大便数枚。仍脘闷纳呆，口淡无味，舌脉同前。上方加黄芪继服３剂，药后胃纳渐增，二便已调，脉沉无力，舌质偏黯，苔薄白，偶有腹胀感。病虽向愈，仍有中焦虚寒，脾阳未复之象。处方：党参９克、炙黄芪９克、干姜５克、半夏９克、白术９克、建曲９克、木香后下４．５克、白芍９克、橘红９克、川附片先煎６克，３剂。药后诸症消失，痊愈出院。（四）存得一分胃气，便有一分生机，新病久病临证莫忘顾护脾胃古人将脾胃称之为“水谷气血之海”，“仓廪之官”等，无非是强调脾胃是人体必需物的仓库和起供养作用而已。所以历代医家都很重视顾护脾胃机能对疾病恢复的重要作用。路氏临证第