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Shock=CirculatoryCo11apse中国人民解放军急救医学中心上海市急诊ICU质量控制中心第二军医大学长征医院急救科一、概述（GeneralStatement）历史血流动力学现状系统水平氧动力学展望器官水平氧动力学二、定义（Definition）绝对-血容量丢失氧缺陷有效循环血量锐减→组织灌注不足→急性临床综合症相对-血管床扩张二氧化碳过剩是人体对有效循环血量锐减的反应；是组织灌注不足所致代谢障碍及细胞受损病理过程。㈠病因分类（Etio1ogic）⑴低血容量性休克（Hypovo1emicShock）⑵感染性休克（SepticShock）⑶创伤性休克（TraumaticShock）⑷心源性休克（CardiogenicShock）⑸神经源性休克（NeurogenicShock）⑹过敏性休克（Anaphy1acticShock）三、分类（Classification）三、分类（Classification）㈡血流动力学分类（Hemodynamic）较多见而且特征性的是感染性休克。区别血流动力学发展阶段细菌学受体学温高排低阻休克早期G+B多见β冷低排高阻休克晚期G-B多见α三、分类（Classification）㈢病理生理分类（新分类）⒈低血容量性（Hypovo1emic）⒉心源性（Cardiogenic）⒊阻塞性（0bstructive）肺动脉栓塞（PulmonaryEmbolism）压迫性（Compressive）主动脉瘤（AorticAnerysm）特点：低动力学综合症三、分类（Classification）㈢病理生理分类（新分类）⒋分布性（Distributive）休克⑴例子：感染性休克，脊髓性休克⑵机理：分布不当（Maldistribution）→低灌注→不能最大限度摄取氧⑶特征：高动力学综合症四、有效血循环的影响因素三要素泵功能（PumpFunction）血容量（BloodVo1ume）血管张力（VesselTone）微循环模式图五、病理生理（Pathophysio1ogy）㈠微循环变化分期⒈收缩期(少灌少流）交感兴奋心脏收缩↑HR↑心排量↑儿茶酚胺↑血管张力↑→回心血量↑肾素血管紧张素↑水钠潴留血压上升五、病理生理（Pathophysio1ogy）㈠微循环变化分期⒉舒张期（只灌不流）组织酸中毒小动脉扩张只灌不流容量↓炎症介质→小静脉收缩→或少流→心排↓代谢产物↓静水压↑→回流↓⒊衰竭期-播散性血管内凝血（DIC）五、病理生理（Pathophysio1ogy）㈡代谢改变-氧和底物代谢障碍㈢多器官功能不全综合症（M0DS）氧代谢障碍细胞内钙一钙调蛋白复合物增多→细胞损伤再灌流氧自由基损伤炎性介质六、主要临床表现（ClinicalManifestation）⒈意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷⒉生命体征：⑴体温：皮肤发凉一湿冷⑵呼吸：深快一浅快一不规则⑶血压：收缩压12～8（kpa），8≤中度＜12,重度＜8脉压4～2.6（kpa），2.6≤中度＜4,重度＜2.6⑷脉搏：快而有力-细速-扪不清六、主要临床表现（ClinicalManifestation）⒊尿量：正常25～35ml/hr-少尿或无尿少尿＜17ml/hr或400ml/24hr无尿100ml/24hr七、实验室检查(Laboratorytest)1.血球压积（Hct=33%）2.血、尿渗透压，肾功能0Sm/L=2（Na+＋K+）+G/18+BUN/2.83.血气分析4.电解质，阴离子间隙AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=12±2mEq/L5.血小板计数，DIC全套八、诊断（Diagnosis）（一）诊断线索1.四肢和皮肤——微循环线索2.中心静脉压——血容量线索3.脉压——心输出量线索4.尿量——器官灌注线索（二）诊断思路1.是否休克——根据病史、临床表现2.何种类型——根据病史、血流动力学指标3.何种程度——分期与分度根据临床表现八、诊断（Diagnosis）（三）休克的早期诊断凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生可能；如发现病人兴奋躁动，出冷汗，心率加速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30%，确诊休克。八、诊断（Diagnosis）表2休克的分期分度和临床表现分分临床表现估计失血量期度意识口渴皮色皮温脉搏血压甲皱颈静脉尿量（%）代神清正常收缩压ls内﹤20%偿轻紧张口渴苍白﹤100正常充盈正常期痛苦发凉脉压小充盈﹤800ml神志很渴苍白发冷100-﹤90迟缓塌陷25-3520-40%抑中淡漠20012kPa充盈ml/hr800-1600ml制模糊更渴显著细弱﹤60非常少尿﹥40%重甚至或无苍白湿冷或空虚或期昏迷主诉青紫不清8kPa迟缓无尿﹥1600ml九、治疗(treatment)㈠原则和要求原则：尽早去除病因；尽快补充血容量；改善微循环；恢复正常代谢和脏器功能。要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。㈡措施或方法⒈一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及下肢各抬高20°；镇静、止动、止痛、吸氧、保温。⒉去除病因九、治疗(treatment)⒊扩容（以失血性休克为例）⑴补什么A.血型交叉输全血或血浆B.706代血浆或人造血C.7.5%浓氯化钠维持半小时D.平衡液或糖水⑵补多少A.血球压积的最低耐受限15％，最佳水平血球压积33％（30～35%）。B.出血已停止的病人，短时间（30min）快速补3L液体，一般均能复苏，否则表明继续出血可能。C.血容量补足与否的临床观察。表3观察意识、生命体征及尿量的变化观察项目血容量不足血容量已补足神志烦躁、淡漠、昏迷清醒、安静皮肤苍白、紫钳、瘀班红润颈静脉充盈（平卧）塌陷充盈指甲试验转红慢或紫绀1s内转红四肢温度厥凉温暖呼吸浅速正常脉搏细速＞100/min有力＜100/min收缩压＜12kPa＞12kPa脉压＜4kPa＞4kPa尿量＜30m1/hr＞30ml/hr表5中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心纠酸扩血管血容量相对过多高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验九、治疗(treatment)⒋血管活性药（1）应用原则①休克早期微血管常处于痉挛状态，可使用血管扩张剂。②休克中期可联用血管收缩、扩张剂，必要时加用正性肌力药物。③休克晚期以血管扩张剂和正性肌力药为主。④应用血管扩张剂必须在补足血容量的基础上。⑤在无法及时补充血容量时，可短时间使用血管收缩剂。⑥血管收缩剂与扩张剂的效果根据病情、监测指标调整。九、治疗(treatment)（2）常用混合作用血管活性药A.多巴胺（Dopamine）-升压为主＜2μg/kg/min静脉α2-受体→CVP↑2～5μg/kg/min多巴胺受体→利尿5～10μg/kg/min多巴胺受体+β受体→强心＞10μg/kg/min多巴胺受体+α受体→缩血管B.多巴酚丁胺（Dobutamin）-强心为主＜5μg/kg/minα受体+β受体→心脏收缩力↑，心率↑5～10μg/kg/minα受体+β2受体→血管阻力无变化10～15μg/kg/min峰值正性肌力作用⒌纠正酸碱失衡酸碱失衡诊断步骤A.病史B.同步测动脉血气和电解质C.计算阴离子间隙（AG）D.计算代偿预计值九、治疗(treatment)九、治疗(treatment)㈡措施或方法⒍肾上腺糖皮质激素⒎改善心功能⒏播散性血管内凝血处理⒐多器官功能不全的支持谢谢