一例ANCA相关性血管炎患者的护理查房

一例ANCA相关性小血管炎患者的护理查房重症医学科于佳护理诊断阳性体征病例汇报相关知识目录壹贰叁肆常用治疗方法及用药注意事项发病机制及病理分型ANCA相关性血管炎分类壹贰叁肆重难点重难重重临床表现相关知识壹相关知识一.定义系统性血管炎（SystemicVasculitis）是以炎症细胞浸润、血管破坏和组织缺血、坏死为主要改变的一组异质性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。无处不在，又无迹可寻。相关知识二.分类•大动脉炎•巨细胞动脉炎•Cogan综合征•贝赫切特病根据受累血管的大小累及大血管累及中等血管累及小血管•结节性多动脉炎•Buerger病（血栓闭塞型脉管炎）•川崎病•原发性CNS孤立性血管炎•免疫复合物介导•过敏性紫癜•ANCA相关性血管炎韦格纳肉芽肿(肉芽肿性血管炎)（WG）显微镜下多动脉炎（MPA)变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）（CCS）相关知识三.系统累及、诊断SKLENS表示皮肤（skin）K表示肾脏（kidney）L表示肺（lungs）E表示耳鼻喉（ears，nose，throats）N表示神经（nerve）1.如果患者没有其他解释，就出现多系统损伤，尤其是以上五个系统的损伤，血沉、CRP升高或合并发热性疾病的话，要引起警惕。3个系统受累应考虑血管炎，2.确诊血管炎，需按上述五个系统排查和鉴别诊断，比如肾方面可做肾活检，确认是因原发性肾小球病变引起，还是血管炎引起。相关知识四.什么是ANCAANCA抗中性粒细胞胞浆抗体是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成份为靶抗原的自身抗体，对系统性血管炎炎症等多种疾病的诊断和鉴别诊断具有重要的意义，是血管炎患者的自身抗体，是诊断血管炎的一种特异性指标。主要有两型：胞质型（cANCA）和核周型（pANCA），是中性粒细胞噬天青颗粒的两种主要成分[1]。[1]陈文彬，潘祥红．诊断学：人民卫生出版社，2011年：432相关知识五.病变作用过程中性粒细胞与炎症因子，接触后，蛋白水解酶PR3和髓过氧化物酶MPO，表现于细胞表面，与ANCA作用后吸附于内皮细胞上，导致内皮细胞受损，诱发血管炎。相关知识六.ANCA相关血管炎定义：抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎是一类以毛细血管和小动、静脉受累为主的损害全身多系统、多脏器的疾病[2]1.组织学特点都是小血管易受累；2.它们合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白[Ig]沉积）相似；3.有时还有相似的临床表现，如肺肾综合征。4.最重要的是，50%~90%的AAV患者ANCA阳性[2]喻慎仪，黄琴，任昊.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎神经系统病变的研究进展[J].广东医学2019,40(2):159-162相关知识七.ANCA相关血管炎发病机制及因素[3]谢荣华,吴振彪,贾振峰,等.84例抗中性粒细胞胞浆抗相关性血管炎临床特征分析[J].宁夏医科大学学报,2016,38(12):1408-1410.[4]李晓霞,连希艳.抗中性粒细胞胞质抗体相关性小血管炎发病机制的研究进展[J].临床内科杂志,2014,31(2):142-144.[5]江敏,刘炬,裴妹婷.丙基硫氧嘧啶导致的抗中性粒细胞胞浆抗相关性血管炎2例[J].实用临床医学,2012,13(7):58-61.ANCA相关性血管炎发病原因并未明确[3],目前认为的发病机制主要是感染源的直接损害和免疫异常介导的炎症反应(非正常的免疫反应)但一些因素明确与ANCA相关性血管炎的发生发展有关,糖皮质激素及细胞毒性药物使用不当、重大应激、合并感染等是ANCA相关性血管炎复发的常见因素[4]。甲亢治疗药物丙基硫氧嘧啶是诱发ANCA相关性血管炎比较明确的原因,国内外均有报道[5]下一页相关知识感染源中心粒细胞增多各种刺激物中心粒细胞PR3MPOB细胞错误识别ANCA抗体浆细胞分化产生结合刺激血管上皮细胞上一页激活其他免疫通路TNF补体脱颗粒反应包括相关知识八.ANCA相关血管炎病理分型中南大学凌光辉教授公开课：1.感染因素和免疫因素对血管壁的破坏，导致血管产生瘤样扩张。2.感染因素和免疫因素导致血管被炎症细胞浸润以及后期的纤维化导致血管的狭窄，引起相应脏器和组织的供血不足，产生病变相关知识九.ANCA相关血管炎分类1.韦格纳肉芽肿（坏死性肉芽肿性血管炎，GPA）该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，、心脏、神经系统及耳鼻喉等。相关知识九.ANCA相关血管炎病分类1.韦格纳肉芽肿（坏死性肉芽肿性血管炎，GPA）三联征：上呼吸道、肺和肾病变①上呼吸道：以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续地流鼻涕，而且不断加重。流鼻涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。严重的GPA鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑，及呼吸喘鸣。相关知识九.ANCA相关血管炎病分类1.韦格纳肉芽肿（坏死性肉芽肿性血管炎，GPA）②下呼吸道：肺部受累是本病基本特征之一，约50%的患者在起病时既有肺部表现，胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，及肺内阴影。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30%—40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。相关知识九.ANCA相关血管炎病分类1.韦格纳肉芽肿（坏死性肉芽肿性血管炎，GPA）三联征：上呼吸道、肺和肾病变③大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是GPA的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型GPA，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。相关知识九.ANCA相关血管炎病分类2.显微镜下多动脉炎（MPA）：起病急缓不一。MPA可呈急性起病，表现为急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血；有些也可非常隐匿，起病数年，以间断发绀、轻度肾脏损害、间歇性咯血等为表现。典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现。好发于冬季，多数有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。非特异性症状有不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体重下降等。相关知识九.ANCA相关血管炎病分类3.变应性肉芽肿性血管炎（CSS）病理：组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润结缔组织肉芽肿形成节段性纤维素样坏死性血管炎病情进展：过敏性鼻炎、哮喘嗜酸性粒细胞浸润性疾病相关知识十.临床表现全身症状发热、食欲减退、体重减轻、乏力骨骼肌肉肌痛、关节痛（游走性）皮肤高出皮肤的紫癜、荨麻疹肾脏损害蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死性肾小球肾炎呼吸道呼吸困难、咳嗽、咯血、肺部浸润、肺出血、声门下狭窄声音嘶哑及呼吸喘鸣神经系统中枢：头痛、脑出血、局灶性脑部损害周围：颅神经症状或受累肢体疼痛伴运动感觉障碍ANCA相关血管炎的一般症状消化系统胰腺炎、肠系膜出血、消化道出血,甚至肠穿孔;相关知识韦格纳肉芽肿鞍鼻畸形鼻腔黏膜糜烂坏死，软骨和骨质破坏、塌陷，导致鞍鼻畸形巩膜炎和角膜炎紫癜、水泡、大疱疹、丘疹、溃疡指趾末梢血管栓塞、缺血坏死结节、团块样，空洞结节十.临床表现相关知识十一.三种ANCA相关性血管炎临床表现对比特征肉芽肿性血管炎显微镜下多动脉炎变应性肉芽肿性血管炎ANCA阳性率80~90%70%50%耳鼻喉肉芽肿病变鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形、传导性或感觉神经性耳聋、声门下狭窄有无或轻微无鼻息肉、过敏性鼻炎、传导性耳聋有眼部受累眼眶假性肿瘤、角膜炎巩膜炎、色素膜炎少见少见肺部受累结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血肾脏结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎心脏受累少见少见心衰神经病变10%58%78%嗜酸性细胞↑轻度无显著常见首发相关知识十二.实验室及影像学检查1.金标准：病理组织活检[6]GPA和EGPA的病理可以见到上皮样细胞、巨细胞形成以血管为中心的肉芽肿样病变,EGPA患者常伴有嗜酸性粒细胞浸润[7]2.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：胞质型（cANCA）和核周型（pANCA）阳性，（ANCA持续阳性，但疾病活动的临床指征消失，不一定表明需要持续治疗，一个ANCA阴性的临床稳定期患者，ANCA再次阳性是疾病活动的危险因素。）[6]宋晓.肺脏肉芽肿性多血管炎病例1例及文献回顾[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(12):207-208.[7]赵明辉.ANCA相关小血管炎的诊治策略和进展[C].中华医学会肾脏病学分会2013年学术年会专题.北京,2013相关知识十二.实验室及影像学检查3.ESR（血沉）、CRP、D-二聚体刘国保等[8]证明肉芽肿性多血管炎患者的ESR（血沉）增快，CRP升高，并且与严重程度相关，自身免疫性疾病患者普遍存在血管内皮损伤、凝血-纤溶系统异常、机体处于高凝状态、D-二聚体升高与疾病的活动性密切相关,可以作为排除或诊断GPA的参考依据。[9][8]刘国保,黎蕾,方心华,等.不同类型的韦格纳肉芽肿病的影像学对比[J].中国实验诊断学,2012,16(6):1044-1046．[9]刘星,谢丽娇,张齐武,张均,贺江花,唐莎,王卫黎,张莹,黄云剑,赵景宏,张静波.血浆D-二聚体水平在抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎中的临床意义[J].免疫学杂志,2019,35(03):241-247.相关知识十二.实验室及影像学检查4.肉芽肿性多血管炎的肺部CT表现[10]为：（1）最显著特征是肺部单发或多发结节及肿块影,可伴有空洞，空洞通常不规则，壁厚不均匀，局部中心，内边缘模糊，零碎坏死（2）累及气管时，表现为气管壁增厚，腔内可见息肉样或乳头状软组织结节影，轮廓光滑，欠规则，气管狭窄。（3）累及肺脏时，在两肺下见散在斑片状密度增高影，短时间消散。（4）对糖皮质激素及免疫抑制剂敏感，应用后病灶可逐渐变小或消退。但这些特征在肺结核、肺炎、肺癌伴肺内多发转移、肺脓肿等均可出现，临床需谨慎鉴别。[10]万齐，赵康艳，李新春，等.肺韦格纳肉芽肿病CT征象分析[J].放射学实践，2013,11(28):1128-1131．相关知识1.糖皮质激素；2.免疫抑制剂：环磷酰胺，霉酚酸酯，硫唑嘌呤等3.其他：IVIg（静脉注射用丙种球蛋白）、血浆置换；4.生物制剂：CD20单抗（美罗华）5.干细胞移植6.支持治疗与抗感染；十三.现有治疗方式相关知识十四.常用治疗方法及用药注意事项1.糖皮质激素联合环磷酰胺（免疫抑制治疗）适应症：影响到肾脏，病变范围广、肾脏功能恶化快（肌酐上升速度快、肾脏病理发现新月性肾炎、肾脏活检发现纤维素坏死）、大量肺出血药理：首选方案，糖皮质激素具抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克作用，对结缔组织增生进行抑制，降低毛细血管壁及毛细血管细胞膜的通透性，减少炎性递质渗出，并能抑制毒性物质的释放。环磷酰胺为免疫抑制剂，对细胞分化、增殖进行抑制，起到免疫调节作用，对各种自身免疫性疾病均有显著效果[11]。[11]杨全.环磷酰胺联合糖皮质激素治疗原发性抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎伴肾损害的临床价值[J].基层医学论坛，2019，23（5）647-648相关知识十四.常用治疗方法及用药注意事项注意事项：糖皮质激素的应用：患者长期大量使用糖皮质激素后会出现各种副作用,少数患者死于糖皮质激素的相关并发症。用量越大,其并发症发生率及病死率越大。大剂量激素可导致的不良反应主要是:感染、高血压、高血糖、胃十