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TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity肾母细胞瘤TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity概述•肾母细胞瘤是婴幼儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占15岁以下儿童泌尿生殖肿瘤的80%。•属胚胎恶性混合瘤，其发生率仅次于神经母细胞瘤。•约75%的肾母细胞瘤病例年龄在1—5岁之间，发病高峰年龄为3—4岁，成人期少见。•约占小儿实体瘤的8%，男女之间无明显的差异。2TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity主要内容•病因•病理•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•治疗3TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity病因•肾母细胞瘤的发病原因尚不明了，有一定的家族性发生倾向，遗传方式为常染色体显性遗传伴不完全（约40%）外显性，发生率为1%～2%。•从胚胎学上来说，持续存在的后肾胚基未能分化为肾小球及肾小管并呈不正常的增殖、发展为肾母细胞瘤。肾母细胞瘤来自多能干肾细胞前体,能产生未分化胚细胞、原始上皮组织、间质组织等。4TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity病因•肾母细胞瘤有关的先天畸形包括：•①WAGR综合征，表现为Wilms瘤、无虹膜、生殖泌尿道畸形和智力迟钝。病人常发生染色体11p13的缺失。•②Denys-Drash综合征，特点为性腺不发育、肾脏病变并导致肾功能衰竭为特点。遗传学异常主要是WT-1基因的突变。•③Beckwith-Wiedemann综合征，特征为器官肥大、偏身肥大、肾上腺皮质细胞肥大，并容易发生Wilms瘤和软组织肉瘤，常出现染色体11p15.5的缺失。5TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity病因•WAGR综合征和Denys-Drash综合征与Wilms瘤的发生有密切关系，两者均与位于11p13的抑癌基因WT1的缺失或突变有关。•WT1基因是第一个证实与肾母细胞瘤相关的基因，而且在胚胎肾的分化发育中也起到了非常重要的作用。如果在胚胎肾分化时期后肾胚基细胞WT1基因的表达发生障碍，就可能导致后肾胚基细胞分化停滞，甚至因后肾胚基细胞增生因子的抑制减弱而导致胚基细胞过度增生而形成肾母细胞瘤。6TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity病理•病理组织学上有未分化小细胞集团、上皮样构造和间质成分等三个要素。肾胚组织为本肿瘤的基本成分，没有胚芽组织不能诊断。•如果胚芽组织占肿瘤的60%以上则称为胚芽型（低分化型）；如果保持原胚芽结构，称为肾胚型；若为异型性类似胚胎性肉瘤，称胚胎性肉瘤型；胚芽组织向上皮组织分化者称为上皮型。又根据分化高低而分为腺瘤型或腺癌型；胚芽组织向间叶组织分化为间叶型又称间叶瘤型或间叶肉瘤型。7TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity病理分型8TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity病理•肾母细胞瘤多表现为单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成。少数病例为双侧和多灶性。•肿瘤质软，切面鱼肉状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变，有的可见少量骨或软骨。9TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity病理占体重1/5的巨大肾母细胞瘤10TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity病理•转移途径同肾癌，常侵及肾周围组织和器官、肾蒂淋巴结和肾动脉旁淋巴结。•肿瘤癌栓可侵入肾静脉延向下腔静脉甚至达右心房。•肺部转移最为常见，肝、腹膜、脑等处次之。11TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity病理--分期•根据肿瘤转移情况，国际分类法将本肿瘤分为5类（期）：•Ⅰ期：肿瘤限于肾内可完整切除；•Ⅱ期：肿瘤已超出肾外但可完整切除；•Ⅲ期：残留的非血运性肿瘤局限在腹腔内；•Ⅳ期：血运播散；•Ⅴ期：不论同时或先后双侧肾静脉受累。12TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity临床表现•腹部肿块常为前发症状，均可扪及大小不等的肿块，多先被患儿家属发现。肿块大小不等，巨大者可占据腹部的1/3～1/2。肿瘤压迫下腔静脉时，出现下肢水肿、腹壁静脉曲张；压迫消化道时，可引起便秘、腹泻、呕吐或食欲不振。13TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity临床表现•腰腹部疼痛通常为轻度、暂时、阵发性。当肿瘤内出血或肿瘤包膜破裂可引起急腹痛。此时常提示病变已非早期。•血尿呈无痛性或间歇性。可为显微镜血尿，也可呈肉眼血尿。血尿为本肿瘤晚期症状之一，提示预后不佳。此症状可为成人患者的首发症状。•发热多数患者有不同程度的发热。此乃肿瘤产生的毒素被吸收或肾脏继发感染所致。14TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity实验室检查•一般血液检查LDH升高，LDH同工酶示Ⅱ、Ⅲ升高；血清NSE轻度升高。•血中肾素活性可分为两种情况：①肾素升高，由肿瘤组织自分泌所致；②肾素不升高。•血中红细胞生成素活性可引起升高，并出现红细胞增多症。•血中透明质酸由于透明质酸刺激因子活性升高，引起患儿血中透明质酸值增加。15TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity诊断•婴幼儿上腹部发现进行性增大的肿块，即应想到本病。通过实验室和影像学检查，可使本肿瘤得以确诊。•单纯X线检查①全胸片。发现本肿瘤的球形转移灶。②KUB（肾-输尿管-膀胱摄影）。由肿瘤压迫引起的肠道积气偏位象、肾阴影增大和变形、肿瘤包膜下出血造成的钙化灶。全身骨片发现骨的转移灶。•IVP（静脉注射肾盂摄影检查）肾盂、肾盏变形、扩大、偏位，较大肿瘤可不显影，仅见巨大肿块、软组织阴影。•下腔静脉造影仅适用于IVP不显影或腹壁静脉显著时。16TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity诊断•动脉造影可发现双侧性肿瘤的多发性小肿瘤结节，与肾上腺肿瘤鉴别。•B超、CT、MRI可发现原发肿瘤；肺转移灶、肾门淋巴结肿大、腹膜淋巴结和肝有转移；肿块是否属实质性，对侧肾有无肿瘤或病变；肾静脉和下腔静脉有无癌栓存在；肿瘤内有无出血和坏死灶，有无囊性病变。17TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity超声18TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversityCT19TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity鉴别诊断•下列疾患应与本肿瘤鉴别：神经母细胞瘤、后腹膜畸形瘤、横纹肌肉瘤、肝胚胎瘤、肾上腺出血、嗜铬细胞瘤等。上述这些肿瘤均为肾外肿瘤，通常通过影像学等检查可资鉴别•下列肿瘤，如中胚层肾瘤、肾明细胞瘤、肾横纹肌肉瘤样肿瘤等均属肾内肿瘤，与本肿瘤的鉴别最终赖于肿瘤的病理组织学检查。20TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity鉴别诊断•在临床上，本肿瘤主要与下列疾病相鉴别。•巨大肾积水均在腰腹部出现肿块。肾积水肿块质地较软，在小儿透照法是透明的。逆行尿路造影可确定其梗阻部位。•神经母细胞瘤两者鉴别较为困难，在影像学上常无法区别。只有NSE等组织化学染色才能提供鉴别依据。因为肾母细胞瘤中存在着NSE染色阳性的胚基（bastema）存在，而神经母细胞瘤无此病理特征。21TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity治疗•外科治疗•由于几乎所有的肾肿瘤手术同时切除病肾，因此除了不能手术的病例，均首先采用手术切除肿瘤，然后根据肿瘤进展度（病期）和组织学分类决定术后的治疗方案。对肿瘤巨大不能手术切除的病例，必须先通过化疗使巨大肿瘤缩小，然后再施行肿瘤切除术。22TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity治疗•化疗和放疗•美国NationalWilmsTumorStudy建议，Wilms瘤术后应进行化疗及放疗。对病期Ⅰ的肿瘤，短期联合使用放线菌素D（actinomycinD）和长春新碱（vincristine）；对病期Ⅱ的肿瘤应长期给予上述二药；对病期Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ进行性肿瘤术后先进行放疗，以后再追加放线菌素D治疗。23TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity术前是否化疗？？？24TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity术前化疗???•NWTS强调先手术切除肿瘤，明确诊断，确定组织学类型和临床分期，以免误诊误治，并使治疗个体化；对缺乏组织学依据仅依靠临床诊断为肾母细胞瘤的患儿，误诊率为5％，而化疗药物有一定的毒副作用，术前化疗可能影响肿瘤分期和病理分型，与未经术前化疗比较，无瘤生存率无显著差异刚。•欧洲国际儿童肿瘤学会(SlOP)则认为术前化疗可使肿瘤缩小，减少术中肿瘤破溃的机会，并减少因术后肿瘤局部残留而行腹部放疗的机会。25TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity术前化疗???•近年来，越来越多的研究表明术前放化疗的优越性，尤其对巨大肿瘤、长段腔静脉瘤栓、浸润主要脏器致手术切除困难者，主张有计划地化疗4～8周，待肿瘤缩小后手术，可降低手术风险，增加完整切除肿瘤机会，避免术中肿瘤破溃，减低术后化疗强度和减少术后放疗副作用。•术前化疗的时间，目前尚无统一标准。SlOP一9研究表明术前化疗4周与8周的结果无差异，提出按临床分期确定术前化疗时间，即I-Ⅲ期化疗4周，Ⅳ期化疗6周。而目前国内大多数人主张对肾母细胞瘤术前静脉化疗2～4周，超过4周瘤体缩小不明显，且有引起肿瘤耐药的可能。26TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity预后•肾母细胞瘤的预后取决于肿瘤病理分级、淋巴结转移与组织学分化程度。2年无复发率与2年生存率各期分别统计如下：Ⅰ期：88%与95%；Ⅱ期：78%与90%；Ⅲ期：70%与84%；Ⅳ期49%与54%。30例Ⅴ期87%（26例/30例）存活2年以上，尽管生存率较高，但带来了脊柱发育障碍、放射性肠炎、肾炎、肝病、继发性恶性肿瘤与发育不良的后果。27TheDiagnosticsInstitute,SchoolofMedicine,ShandongUniversity28Thankyou28