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2018骨一病区赵悦髌骨骨折护理查房熟悉髌骨骨折的定义掌握术前术后护理常规掌握髌骨骨折并发症的护理掌握髌骨骨折的健康教育学习目的疾病相关知识病史案例导入护理问题及措施健康宣教ontents1PartOne疾病相关知识髌骨是人体中最大的籽骨，也是膝关节的一个组成部分。切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌力减少，因此，髌骨能起到保护膝关节、增强肌四头肌肌力、伸直膝关节滑车作用。在治疗中应尽量使髌骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内外髁前面形成关节面恢复平整，减少髌股关节炎的发生。包埋于股四头肌腱内，为三角形的籽骨，底朝上，尖朝下，参与膝关节的构成。髌骨骨折是较常见的损伤，以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。直接暴力撞击伤、摔倒跪地、踢伤积累性劳损间接暴力四头肌纵向用力牵拉；四头肌纵向用力牵拉加膝部外翻的作用力；膝内外翻支持带的被动牵拉1、髌骨骨折后关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水疱。2、有移位的骨折，可触及骨折线间隙。活动时膝关节剧痛，有时可感觉到骨擦感。3、X线摄片可明确骨折类型及移位情况。髌骨骨折的治疗应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。石膏托或管型固定适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。1、改良张力带钢丝内固定术2、髌骨上极或下极切除，股四头肌腱重新附丽术3、髌骨全切除髌骨骨折的微创治疗，它是现代骨科的发展方向之一，有着广阔的应用前景传统手术创伤大，对髌骨血供造成影响大，治疗时间长，易形成骨不连，而微创技术则减少了上述影响。将微创技术与张力带固定法相结合，设计了经皮穿刺髌骨骨折克式针张力带固定法，这是微创外科技术在髌骨骨折治疗中的具体应用。2PartTwo病史案例导入姓名：潘晨健性别：男年龄：33岁床号：13+2床主诉：外伤致左膝关节疼痛伴活动受限1天入院现病史：患者于2018-4-10，不慎外伤，当即感左膝关节部疼痛、活动受限，遂送至我院急诊，急诊摄片示：“左侧髌骨骨折”，收入我科，限期手术，病程中无昏迷、呕吐等。既往史：一般健康状况良好，否认高血压，糖尿病，心脏病，呼吸系统疾病史诊断：左侧髌骨骨折体格检查：T：37℃P：72次/分R：18次/分BP：130/90mmHgSpo2：96%神志：清醒，精神可体位：自主体位皮下粘膜：口腔粘膜无溃疡无霉菌感染，口唇无紫绀皮下出血：无，全身受压部位皮肤完好无破损专科检查：视：左侧膝关节肿胀，局部皮肤无破溃，未见瘀斑，末梢血运良好触：左膝关节压痛（+），可触及骨摩擦感；左足背动脉搏动触及良好，左下肢感觉未触及异常，脊柱无压痛叩：左下肢轴性叩击痛（+），膝跳反射正常听：可听到弹响和骨擦音动：左膝关节活动受限，左下肢肌力Ⅳ级，其余肢体肌力V级量：双下肢等长4-10入院后，予骨护Ⅱ级，普食，常规检查及化验。4-16在腰麻下行左髌骨骨折切开复位内固定术术后予骨护Ⅱ级，去枕平卧禁食6小时后改普食，患肢抬高30°，补液予替他欣消炎、麦通纳消肿等对症治疗。今为术后第1天，伤口干燥无渗血，趾端温暖有感觉，指导功能锻炼，体温平，二便常。心电图：窦性心律、正常心电图左侧膝关节CT：左侧髌骨骨折，左膝关节软组织肿胀，位置明显分离移位。名称日期C反应蛋白（0-8mg/L)中性粒细胞(1.8-6.3*109/L)D-二聚体(0-0.5ug/ml)血红蛋白(130-175g/L)总蛋白(65-85g/L)2018-3-297.256.340.02113572.12018-4-49.636.980.12712668.02018-4-86.076.030.08913170.53PartThree护理问题及措施1、术前一天练习在床上使用便器。2、术前一天晚上开始禁食、禁水。3、手术日晨反穿清洁病衣裤，不可戴任何饰品，如有假牙、眼镜，需取下。4、手术日晨备皮。5、心理护理：缓解患者的心理压力，使患者建立康复的信心，积极配合手术治疗。1、全身麻醉或腰麻的患者：术后6小时内去枕平卧，不可进食水。2、术后6小时如无胃肠道反应即可进食，忌太过油腻，豆奶、牛奶等胀气食物，应以高蛋白高纤维的食物为主，促进伤口愈合及防止便秘。3、如有镇痛泵，教会患者及家属使用方法及注意事项。4、注意观察伤口。如有渗血，及时通知医生。关节血肿、感染、内固定钢丝断裂、膝关节功能障碍、创伤性关节炎等潜在并发症与疾病、手术创伤有关疼痛与手术吸收热或其他原因有关有发热的可能与疼痛、肌力下降等有关躯体移动障碍与病人缺乏髌骨骨折的相关知识和治疗有关知识缺乏与担心本次治疗效果有关焦虑：与担心本次治疗效果有关①提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激；②关心病人，鼓励病人，适时与病人沟通交流；③适当让病人了解自己的病情、治疗方案和护理措施等，安慰病人，是病人树立信心，积极接受治疗；④帮助病人寻找可靠的心理支持系统，如家人的支持陪伴。疼痛：与疾病、手术创伤有关①正确评估疼痛，观察记录疼痛性质、部位、程度等。②抬高患肢，指导相关功能锻炼，减轻患肢肿胀。③遵医嘱予口服及肌注止痛药物，缓解疼痛，观察用药效果及副作用。运用超前镇痛法，术前口服西乐葆、泰勒宁。术后运用镇痛泵，同时术后3d运用特耐、曲马多肌肉注射。④教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力等，加强疼痛知识宣教。躯体移动障碍：与疼痛、肌力下降等有关①协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。②告诉病人疾病康复过程，使病人增强自信心，并逐渐增加自理能力。③移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。④指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬、强直及足下垂。⑤指导病人康复训练，使用助步器。防止由于缺少活动引起的并发症。有发热的可能：与手术吸收热或其他原因有关①告知患者及家属，勤测体温尤其是在手术后三天内，术后三天内可能会有手术吸收热，一般不超过38.5℃。超过三天发热，寻找原因对证治疗。②保持清洁和舒适,加强口腔护理,加强皮肤护理,保持衣物及床单元的整洁、干燥，及时更换潮湿衣物。出汗多时及时补充水分，以防虚脱。③发热时采取物理降温，必要时使用药物降温。④休息与饮食休息可以减少能量的消耗，有利于机体的的康复。高热者绝对卧床休息；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。知识缺乏与病人缺乏髌骨骨折的相关知识有关①指导病人保持良好的心理状态和适当的功能锻炼，嘱予以低盐低脂饮食，注意营养的补充；②适时与病人及其家属沟通交流，解释疾病的发生发展情况和影响因素。潜在并发症：关节血肿关节内积血是髌骨骨折术后较为常见的早期并并发症之一，主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅造成。血肿常因引起疼痛而影响关节功能的恢复。措施：手术缝合伤口前应止血彻底，必要时伤口放置引流可以有效防止血肿的发生，观察引流液的量、性质，观察关节有无肿胀、淤血，注意伤口出血情况。潜在并发症：感染髌骨骨折术后感染较为少见，多见于开放性骨折。感染一旦发生，后果严重，容易导致骨折迁延不愈，甚至发生骨髓炎。预防应用抗生素、术中严格无菌操作、开放性骨折仔细清创等可以有效预防感染。临床怀疑术后感染应及时穿刺抽咽。一旦感染，应取伤口分泌物，做培养+药敏试验，同时大剂量应用有效抗生素，必要时切开清洗、放置引流，同时注意骨折的内固定。潜在并发症：内固定钢丝断裂通常由被动断裂过剧或日常活动不当引起。髌骨骨折内固定术后，应以主动功能锻炼为主，被动为辅，注意动作协调、循序渐进、活动量由少到多，活动范围由小到大，切忌采取任何粗暴的被动。治疗时手术取出断裂的钢丝，将骨折复位后，仍以钢丝内固定。潜在并发症：膝关节功能障碍髌骨骨折的功能锻炼，对膝关节功能影响很大，长腿石膏夹板膝关节于伸直位，限制了肢体的功能练习，肢体长时间的禁止固定，是骨骨折术后膝关节僵硬导致功能障碍的主要原因。股四头肌锻炼是骨折治疗术后功能康复过程中的重要措施，石膏夹板固定膝关节2-3周为宜，直到患者伤后早期疼痛稍减后即开始练习股四头肌主动收缩，以防关节纤维性粘连和周围肌肉挛缩影响膝关节功能。潜在并发症：创伤性关节炎创伤性关节炎是髌骨骨折术后最为常见的并发症。创伤导致关节面软骨的损伤、残留的“台阶”样错位畸形使髌骨关节关系紊乱，关节软骨退变，最终导致创伤性关节炎。术前正确掌握手术指征、复位以前仔细检查股骨远端和髌骨关节以明确关节软骨是否受损、术中尽量使骨折达到良好复位和坚强内固定，注意合并伤的处理及术后积极功能锻炼，可减少创伤性关节炎发生。4PartFour健康宣教第1天，可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练习。第2天，患者持拐下地行走,只是去厕所及必要的日常活动。第3天，后抬腿练习，方式为俯卧位，后抬腿足尖距床5厘米。术后1、2、3周，要继续练习踝泵及股四头肌力量。术后4周，根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时在0°-60°的范围，如有关节内有明显的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右。如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，2-3次/日。开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。术后5周，屈膝关节练习达60°。术后6周，屈膝关节练习可达70°，睡眠时可不戴夹板，完全脱拐行走。术后7周，屈膝关节练习到80°,可考虑去除夹板，但要以X线的检查结果决定。术后8周，去除夹板，屈膝关节练习到90度。术后9周，屈膝关节练习到100度。要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。在功能恢复中，不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。仰卧位，下腿伸直抬高，要求足跟离床20cm，开始时在空中停顿5秒，以后停顿时间逐步增加。PART1仰卧位，一手托住患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛情况下行屈髋、屈膝运动，但屈髋小于45°。PART2屈髋屈膝运动指导其每次做屈伸动作，足趾踝关节背伸15°，跖屈30°，反复循环。PART3大腿肌肉收紧,膝部下压,膝关节保持伸直5s,再放松5s。PART4股四头肌训练1、术后恢复期应进高热量，高蛋白，营养丰富，含钙量较高的饮食，禁油腻辛辣食物；以促进骨折早期愈合。进食富含纤维素的食物，多饮水，保持大便通畅。2、禁止吸烟，以免导致骨折不愈合。3、保持心情愉快，劳逸适度。4、出院后继续加强患肢功能锻炼。术后两周拆线，行走需用拐杖或助步器。抬高患肢，观察伤口的情况，保持伤口的清洁干燥，如有红、肿、热、痛或渗出，及时复诊。5、遵医嘱1个月、3个月、6个月、1年复诊。放置内固定的患者证实骨折愈合良好后，可再次住院取出内固定，一般为8个月至一年。