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研究方案编号：IC4-05023-096-CHN访视：W-002（筛选）研究中心编号：|0|1|||患者编号：量表第1页共76页简易精神状态评价量表（MMSE）评分标准：每1项正确为1分，错误为0分。总分范围为0～30分，正常与不正常的分界值与教育程度有关；文盲（未受教育）组≤17分，小学（受教育年限≤6年）组≤20分，中学或以上（受教育年限＞6年）组≤24分。分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。备注：评价项目6.重复：必须完全相同才算正确；评价项目7．阅读：有闭眼睛的动作才给分；评价项目10．绘图：图要有10个角和2条相交的直线。评价项目1．定向力：现在我要问您一些问题，多数都很简单，请您认真回答。1)现在是哪一年？正确1□错误0□2)现在是什么季节？1□0□3)现在是几月份？1□0□4)今天是几号？1□0□5)今天是星期几？1□0□6)这是什么城市（城市名）？7)这是什么区（城区名）？（如能回答出就诊医院在本地的哪个方位也可。如为外1□0□地患者，则可问患者家在当地的哪个方位）1□0□8)这是什么街道？（如为外地患者，则可问患者家在当地的哪个街道）1□0□9)这是第几层楼？1□0□10)这是什么地方？1□0□2．即刻记忆：现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍（回答出的词语正确即可，顺序不要求）。1)回答出“皮球”正确1□错误0□2)回答出“国旗”1□0□3)回答出“树木”1□0□3．注意力和计算力：现在请您算一算，从100中减去7，然后从所得的数算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止[依次减5次，减对几次给几分，如果前面减错，不影响后面评分，例如：100-7=92（错，本次不得分），92-7=85（对，本次得1分），85-7=78（对，本次得1分），78-7=71（对，本次得1分），71-7=65（错，本次不得分），故本项共得分为3分]。正确错误1)100-7=931□0□2)93-7=861□0□3)86-7=791□0□4)79-7=721□0□5)72-7=651□0□4．回忆：现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西（回答出的词语正确即可，顺序不要求）？正确错误1)回答出“皮球”1□0□2)回答出“国旗”1□0□3)回答出“树木”1□0□5．命名：请问这是什么？正确错误1)回答出“手表”（回答出“表”就算对）1□0□2)回答出“铅笔”（回答出“笔”就算对）1□0□研究方案编号：IC4-05023-096-CHN访视：W-002（筛选）研究中心编号：|0|1|||患者编号：量表第2页共76页评价项目6．重复：请您跟我说。正确错误说出“大家齐心协力拉紧绳”1□0□7．阅读：请您念一念这句话，并按这句话的意思去做（如患者为文盲，该项评为0分）。正确错误请闭上您的眼睛1□0□8．3步指令：我给您一张纸，请您按我说的去做。正确错误1)患者右手拿起纸1□0□2)患者将纸对折1□0□3)患者将纸放在左腿上1□0□9．表达：请您写一个完整的句子（句子要有主语、谓语，能表达一定的意思）（如患者为文盲，该项评为0分）。正确错误1□0□10．绘图：请您照着这个样子把它画下来。正确错误1□0□得分：研究者签名：.………………………………..评估日期：20日日/月月/年年年年研究方案编号：IC4-05023-096-CHN访视：W-002（筛选）研究中心编号：|0|1|||患者编号：量表第3页共76页临床痴呆评定量表（CDR）知情者与受试者的关系：1□配偶2□子女3□其他：分别对知情者和受试者本人进行访谈，即：对知情者进行访谈时，受试者不应在场，这期间请研究者指定人员看护受试者；对受试者进行访谈时，知情者不应在场。询问以下内容以及必要的附加问题，并进行记录，根据二者提供的信息对受试者的认知功能做出评价。注意只有当能力的减退是由于认知障碍引起时才记分，其他因素（躯体或抑郁等）不影响评分。询问知情者（1）询问知情者有关受试者记忆的问题：1.他／她有记忆或思维的问题吗?1□否2□是1a．假如是，这个问题是经常的吗（而不是偶尔出现）?1□否2□是2.他／她能回忆起最近发生的事情吗？1□通常2□有时3□很少3.他／她能记住短的购物清单吗?1□通常2□有时3□很少4.在过去的一年中他／她记忆力有减退吗?1□否2□是5.从目前他/她的记忆状况来看，是否几年前他/她已经有了日常活动能力（或退休前的活动）障碍？（知情者的看法）1□否2□是6.他／她会完全忘记几周内的大事吗（如：来访、出行、聚会、婚礼等）?1□很少2□有时3□通常7.他／她经常忘记这些事情确切的细节吗?1□很少2□有时3□通常8.他／她经常完全忘记很早以前的重要事情吗（如：生日、结婚日期、就业单位）?1□很少2□有时3□通常9.告诉我最近生活中他／她应该记得的一些事情，请详细描述事件发生的地点，开始、持续和结束时间，参加者以及他们（包括受试者）是如何到达现场的。请具体记录：一周以内的事件一月以内的事件10.他/她是什么时候出生的？年月日11.他/她在什么地方出生的？省市研究方案编号：IC4-05023-096-CHN访视：W-002（筛选）研究中心编号：|0|1|||患者编号：量表第4页共76页12.他/她最后就读的学校是：名称：地点：年级：13.他／她主要的工作是什么？假如没有，配偶的主要工作是什么?14.他／她最后的主要工作是什么？假如没有，配偶最后的主要工作是什么?15.他／她（或配偶）何时退休的？为什么?（2）询问知情者有关受试者定向的问题：他/她是否经常准确知道：1.当月的日期?1□通常2□有时3□很少9□不详2.月份?1□通常2□有时3□很少9□不详3.年份?1□通常2□有时3□很少9□不详4.星期几?1□通常2□有时3□很少9□不详5.他／她判断时间关系有困难吗（如发生在过去互相关联的事情）？1□很少2□有时3□通常9□不详6.在熟悉的街区，他／她是否能找到自己想去的地方?1□通常2□有时3□很少9□不详7.在居住区以外的地方，他／她是否能从一个地方到另一个地方？1□通常2□有时3□很少9□不详8.在室内，他／她是否能找到自己想去的地方?1□通常2□有时3□很少9□不详研究方案编号：IC4-05023-096-CHN访视：W-002（筛选）研究中心编号：|0|1|||患者编号：量表第5页共76页（3）询问知情者有关受试者判断和解决问题的能力：1.总的来说，假如您现在必须评定他／她解决问题的能力，请你考虑以下答案哪一种最适合1□和以前一样好2□不如以前好3□一般4□差5□根本没有能力2.评定他／她处理少量钱财的能力（比如换零钱、找零钱）1□没有丧失2□有些丧失3□严重丧失3.评定他／她处理复杂财务或生意交易的能力（比如收支平衡、付费）1□没有丧失2□有些丧失3□严重丧失4.他／她是否能处理家庭中发生的紧急情况（如水管渗漏、着火）1□和以前一样好2□因为思维障碍不如以前好3□严重丧失9□由于其他原因不如以前好，（具体）5.他／她能理解所处境况或别人对某一问题的解释吗?1□通常2□有时3□很少9□不详6.在社交场合或与他人交往时，他／她的行为适当吗?（和他／她平常的风格一样吗?）这个题目是评定行为，不是外表。1□通常2□有时3□很少9□不详（4）询问知情者有关受试者社会活动的问题：1.他／她仍在工作吗?1□是（跳至问题3）2□否9□不适用（跳至问题4）2.记忆或思维障碍是他/她决定退休的原因吗?1□否2□是（跳至问题4）9□不详3.因为记忆或思维障碍，他/她在工作中有明显的困难吗？1□无或很少2□有时3□通常9□不详4.他/她过去骑自行车吗?1□是2□否5.他/她现在骑自行车吗?1□是2□否6.如果没有，是否是因为记忆力或思维问题?1□是2□否7.假如他/她仍坚持骑自行车，是否会因为思维能力不佳而出现问题或危险？1□是2□否8.他／她能独立购买需要的东西吗？1□总是2□有时（购买有限数量的物品；重复购买或忘记所需要的物品）3□很少或从来不（每次购物均需别人陪同）9□不详9.他／她在家庭以外能独立地进行活动吗?1□总是（有意义的参加活动，如发表意见、选举）2□有时（有限地或进行常规的活动，比如看上去能开会、能去理发）3□很少或从来不（没有帮助一般不能进行活动）9□不详研究方案编号：IC4-05023-096-CHN访视：W-002（筛选）研究中心编号：|0|1|||患者编号：量表第6页共76页10.他／她是否经常被带去参加家庭以外的社会活动?1□是2□否假如否，为什么?11.不经意的观察会觉得他/她的行为异常吗？1□否2□是12.假如在养老院里，他／她能很好地参加社交活动吗?1□是2□否以上是否能够得到足够的信息来评定受试者的社会活动缺1□是2□否探亲访友、政治活动、行业组织如各种协会、社会俱乐部、服务机构、教育项目等。假如需要澄清受试者的功能水平，请在下面加上注释：（5）询问知情者有关受试者家务与爱好的问题：1a.他/她做家务的能力出现了什么变化？1b.他/她还能把哪些事情做好？2a.他/她从事业余爱好的能力有什么变化？2b.他/她还能把哪些爱好的事情做好？3.假如在养老院，哪些家务和爱好他/她再也无法做好了？4.日常活动能力请描述5.他/她做家务的能力以下哪个答案最合适（检查者根据以上信息判断，不需要直接询问知情者）。1□在日常活动中功能正常2□能进行日常活动，但达不到既往水平3□能独立完成某些活动（操作家庭用具，如吸尘器，做简单的饭）4□仅能从事有限的活动（在一些指导下，洗盘子尚干净、能摆碗筷）5□缺乏有意义的功能（只有简单的活动，如在严密的指导下可铺床）以上是否能够得到足够的信息来评定受试者的家务与爱好损害的程度?1□是2□否（进一步探讨以下问题）家务：如做饭、洗衣、打扫卫生、购买食品杂货、倒垃圾、整理院子、家庭用具简单维护和基本维修。爱好：缝纫、绘画、手工艺、读书、娱乐、摄影、园艺、看电影或音乐会、做木活、参与体育运动。研究方案编号：IC4-05023-096-CHN访视：W-002（筛选）研究中心编号：|0|1|||患者编号：量表第7页共76页（6）询问知情者有关受试者个人生活自理能力的问题：请您评估他/她在以下各方面心智能力如何（假如受试者的自理能力比以前退步，即使达不到1的程度，也应考虑“1分”）。评定项目穿衣0□独立完成1□有时系错扣子等2□顺序错误，常忘记某一件3□不能穿衣清洁与修饰0□无需帮助1□需要敦促2□有时需要帮助3□总是或几乎总是需要帮助吃饭0□干净，餐具适当1□零乱，只用汤勺2□只能吃简单的固体食物3□完全依赖他人喂食括约肌控制0□控制正常1□有时尿床2□经常尿床3□大小便失禁询问受试者（1）询问受试者的记忆问题：1.你在记忆或思维方面有问题吗?1□否2□是2.刚才你的（配偶，子女等）告诉我一些你最近经历的事。你能告诉我有关这些事情的一些情况吗？敦促他／她描述事件的细节，如地点，发生、持续和结束时间，参加者以及他们（包括受试者）如何到达现场。一周以内的事件0□大部分正确0．5□部分正确1□大部分不正确一月以内的事件0□大部分正确0．5□部分正确1□大部分不正确3.我现在说一个姓名和地址，请您记住。现在请跟我重复这个姓名和地址（重复到受试者能够正确重复但最多三遍，每一遍重复正确的成分对应的方框画×）。1□张2□丹3□北京市4□王府井街5□42号1□张2□丹3□北京市4□王府井街5□42号1□张2□丹3□北京市4□王府井街5□42号4.你是什么时候出生的?年月日5.你在什么地方出生的?省市研究方案编号：IC4-05023-096-CHN访视：W-002（筛选）研究中心编号：|0|1|||患者编号：量表第8页共76页6.你最后就读的学校是：名称：地点：年级：7.你主要的工作是什么？假如没有工作，配偶的主要工作是什么?8.你最后的主要工作是什么？假如没有工作，配偶最后的主要工作是什么?9.你（或配偶）何时退休的？为什么?10.请重复我刚才让您记住的名称和地址（每一个重复正确的成分对应的方框画×）。1□张2□丹3