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急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表姓名：性别：年龄：STEMI溶栓适应证筛查结果（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟是□否□（2）2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁是□否□（3）ST段显著抬高的MI患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑是□否□（4）STEMI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑是□否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查STEMI溶栓禁忌证筛查结果（1）既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件（包括TIA史）是□否□（2）中枢神经系统损伤、颅内肿瘤或动静脉畸形是□否□（3）近期（2～4周）有活动性内脏出血是□否□（4）可疑/确诊主动脉夹层是□否□（5）入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史是□否□（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向是□否□（7）近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏是□否□（8）近期（＜3周外科大手术）是□否□（9）近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术是□否□（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者是□否□（12）妊娠期女性是□否□（13）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况是□否□若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节患者和（或）家属签署知情同意书是□否□若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗