抗凝溶栓知情同意书

西安国际医学中心胸科医院姓名住院号抗凝溶栓知情同意书患者姓名性别年龄住院号入院初步诊断：病情：一般（）较重（）重（）治疗方式：药物抗凝、溶栓抗凝、溶栓治疗期间可能出现的并发症：1、超敏反应，严重者引起过敏性休克；2、溶栓抗凝不能绝对预防血栓形成，患肢症状改善不明显甚至加重，严重时坏死、需截肢；3、出血倾向，如伤口出血、齿龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血等，严重者引起大出血、脑出血等，致命；4、溶栓失败，症状不能缓解；5、血栓感染；6、患肢感染；7、肝肾功能损害、皮肤瘙痒、恶心呕吐；8、血栓蔓延，如延及心脏，导致心脏填塞，危及生命，血栓脱落导致肺栓塞猝死；9、其他意外情况。谈话医生签名：年月日患者姓名性别年龄意识状态家属姓名性别年龄与患者关系工作单位：患者和（或）授权人/亲属意见：1、对医生介绍的情况已经逐条认真了解，并仔细阅读了此记录。2、对治疗危险性与可能发生的问题表示理解。3、同意治疗，愿意承担治疗风险，谅解治疗意外。患者签名：家属签名：年月日