病史采集表

入院病史采集表患者姓名年龄主诉：现病史：既往疾病：□高血压年□冠心病年（心肌梗死年）□脑梗塞年□糖尿病年□乙肝年□丙肝年□结核年□其他：手术史：□无□有（年份：）重大外伤史：□无□有（年份：）输血史：□无□有，输血反应□无□有。个人史：出生地来京时间：食物、药物过敏史：吸烟史：□无□有年，平均每日支饮酒史：□无□有年，平均每日两婚育史：结婚年龄，爱人身体状况：□健康□患病□已故病因：月经史（女患者）：初潮岁，月经周期天，末次月经日期绝经时间家族史：父亲□健康□患病□已故，病因：母亲□健康□患病□已故，病因：兄弟姐妹人数：兄弟姐妹健康状况：子女：子女健康状况：