风险管理在医院感染防控中的应用

风险管理在医院感染防控中的应用四川大学华西医院乔甫2013-9-7风险？•投资有风险–买股票——大涨？大跌？–投资楼市——开发商携款出逃？•走路有风险–被撞？被人砍？被楼上的花瓶砸伤？•开车有风险–被撞？撞别人？撞到树？•旅游有风险–被宰？被强制购物？遇到地震？•住院有风险–开刀切错位置？跌倒？感染？感染暴发的威胁不断——宿州眼球事件•2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染，其中9人的单眼眼球被摘除。•处置：免职，吊销执照……•反思：究竟感染源是什么？传播途径？薄弱环节？经验教训？2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院18名孕妇剖腹产遭感染•2009年12月广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发现18名产妇剖腹产手术后•伤口感染非结核性分枝杆菌久治不愈•广东省卫生厅医政处透露，事发后当地卫生部门只上报11例，有7例被瞒报。感染原因正在调查当中，该医院剖腹产手术已被叫停2010年贵州德江县人民医院14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈•2010年9月中下旬以来，陆续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇：看上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的液体•根据贵州都市报记者统计，这期间至少有14名剖腹产产妇出现类似症状血透染丙肝事件•卫生部通报20名太原血透染丙肝事件•安徽霍山血透病人复检28人确认感染丙肝病毒•安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒•安徽再现“丙肝事件”寿县16人感染•透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告•无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染•尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万•大理州人民医院血液透析患者感染丙肝57例医院感染引起的医疗纠纷什么是风险？•风险：–一种定义强调了风险表现为不确定性–另一种定义则强调风险表现为损失的不确定性–从广义上讲，只要某一事件的发生存在着两种或两种以上的可能性，那么就认为该事件存在着风险风险：某一事件发生的概率和其后果的组合事件：特定情况的发生概率：某一事件发生的可能程度后果：某一事件的结果医院感染的风险•发生医院感染？•患者？医生？护士？家属？•发生的概率是多少？•后果–延长住院日？–增加住院费用？–病死率？致残率？什么是风险管理•《联邦政府的风险评价管理》风险管理被定义为“对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学”•GB/T23696-2009风险管理是指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动–风险评估，风险处理，风险承受，风险沟通•医疗风险管理指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施，尽可能的减少医疗风险的发生什么是医疗风险？•国内外没有统一界定•观点一：医疗风险对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情•观点二：美国杜克大学定义为“遭受损失的可能性”，医院的？患者的？•可理解为：存在于整个诊疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件–医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症、感染、医疗纠纷……医疗风险•2000年美国因医疗差错导致患者死亡占死因的第8位•3%~4%的病人出现过副作用（美国AHRQ）•医疗设备引起的副作用报告10万起（FDA）•药物副作用报告超25万起（FDA）•1999年美国医学研究所《犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫生系统》–每年有4.4万到9.8万人死于可预防的医疗差错工伤、交通事故和艾滋病–损失高达290亿美元美国医疗风险监管的历史沿革•1935年，提出“社会保障”口号，随即制订了“社会保障法”•60年代初，肯尼迪总统极力主张社会保障,并制订了实现国家医疗保障制度的目标•70年代后期，归入市场竞争产业的范畴，受反垄断法的限制•1999年10月30日，IOM发布《孰能无错——创建更加安全的医疗保健系统》报告•2003年11月，IOM发布《病人安全：达到卫生保健新标准》QuIC：卫生部、劳工部、商业部、防卫部、退伍军人事务局、联邦监狱……•措施：–成立病人安全中心–建立全国性的医疗差错报告系统–制订评价标准和体系–药物和医疗设备的安全使用–在卫生保健组织中贯彻执行安全系统–加强病人的安全教育和提高医疗差错意识–决策系统和信息技术的应用•效果–提高了公众意识–提高了对病人安全的关注，WHO“世界病人安全联盟”–药物安全初见成效危险性评价是JCI对一个院感项目的基本要求，所以每年至少做一次风险管理过程明确环境信息•通过明确环境信息，组织可明确其风险管理的目标，确定于组织相关的内部和外部参数，并设定风险管理的范围和有关风险准则相关问题•明确目标：预防和控制感染？降低多少的感染？零宽容？•内部参数：已有的历史数据？•外部参数：市级数据？省级数据？全国数据？•范围：所有部位？所有科室？重点部位？•风险准则：评价风险重要程度的标准•确定风险评估程序风险评估——风险识别•发现、列举和描述风险要素的过程•确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况•应对风险源、风险事件及其原因和潜在后果进行识别•认识到人的因素和组织因素的重要性•方法：–基于证据，如检查表法，对历史数据的评审–系统性的团队方法–归纳推理技术，如危险与可操作性分析方法基于证据•日常督导检查中发现的常见问题–手卫生不规范，60%医生不会–多数科室存在回套针头的现象•医院感染监测–呼吸机相关肺炎，30例/千插管日–中心静脉导管相关血流感染，18例/千导管日–ICU的感染率明显高于其他科室，19.5%VS4.6%–脑外科的感染率明显高于其他外科性科室，11.4%头脑风暴法•激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及相关危害、风险、决策准则或应对办法•召集一个熟悉被评估的组织、系统、过程或应用的专家团队•引导，不要对任何观点加以批评•优点：–激发想象力，有助于发现新的风险和全新的解决方案–各部门参与，全面沟通–速度快•缺点–参与者缺乏必要的技术及知识，无法给出有效的建议–较难保证过程及结果的全面性–可能某些重要观点的人保持沉默风险评估——风险分析•增进对风险的理解，提供更详细的信息支持•发生锐器伤–人群：手术医生？急诊护士？实习生？–手术中徒手传递锐器–锐器盒过低，丢弃锐器进锐器盒时看不见–回套针帽–没有接受过培训风险评估——风险分析•风险控制措施评估，现有控制措施是什么？•风险后果分析，轻微？严重？–严重程度如何确定？如何表述？•风险的可能性分析：高概率？低概率？–历史数据，故障树或事件树•筛出重要的风险•不确定性及敏感性•手卫生依从性低–原因是什么：意识差？不会做？不知道？没有用品？–可能引起什么后果：暴发？MDRO传播？感染率高？–如何提高？系统改变？培训教育？扣钱？•呼吸机相关肺炎发病率高–原因：床头不抬高？没有正确的口腔护理？–发生频率：每周1例？每天1例？–会引起死亡吗？–已采取控制措施了吗？更换螺纹管？–还能采取哪些措施降低其发病率？风险评估——风险评价•比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级•对未来行动进行决策–某个风险是否需要应对，干预？–应对的优先次序，VAP？SSI？–是否应开展某项应对活动，培训？–该采取哪种途径–根据风险的大小决定•发现新识别的风险，制定新的风险准则–耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌出现？•风险可分为：不可接受区域，中间区域，广泛可接受区域风险应对•执行一种或多种改变风险的措施•递进的循环过程•是否需要多部门参与•实施应对措施后，重新评估风险水平是否可以承受•进一步采取应对措施风险管理过程督导和检查•定期对风险与控制进行督导和检查–有关风险的假定仍然有效–风险评估所依据的假定，包括内外环境，仍然有效–正在实现预期的结果–风险评估的结果是否符合实际经验–风险评估技术被正确使用–风险应对是有效的（措施的有效性）记录失效模式和效应分析（FMEA）•适用于风险识别、风险分析和风险评价•是一种预应式风险管理方法•是一种流程的管理方法•从元件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施•可以描述为一组系统化的活动–认可并评价产品/过程中的潜在失效及其后果–确定减少或消除潜在失效发生机会的措施–将全部过程形成文件FMEA的发展•1950年，由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念用于飞机操控的失效分析•1963年美国NASA成功将FMEA用于太空研究计划•70年代美国军方开始使用该技术•1993年出版的“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA推广为制造业中最具效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一•2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗产业，用于改善及降低医疗风险的发生失效模式分析•确定和区分高危行为•每年至少选出一种高危行为•确定潜在的“失效模式”及其影响•重新设计流程已将这种模式的危险降至最低•测试、实施并评价重新设计的流程FMEA的目的•防患于未然•设计保护屏障•降低损害确定危险优先数（RPN）RPN=S╳O╳D•S=Severity严重度•O=LikelihoodofOccurrence频度（发生率）•D=LikelihoodofDetection可探测度•RPN应依次排列进行改善•改善后应重新评估优先次序•RPN越高，越需要立即行动•当严重度指标为9-10，不论RPN值是多少，都必须立即采取行动•当改善行动实施后，须重新计算新的RPN•持续改善行动直至所有失效模式的RPN都可接受为止子系统潜在失效模式潜在失效后果严重程度级别潜在失效起因频度现行措施探测度RPN建议措施责任目标完成日期措施结果功能要求预防控制采取的措施SODRPN功能要求是什么？会是什么问题？无功能？功能降级?功能间歇？非预期功能？后果是？有多遭？起因是？频率？怎样预防和控制？该方法在探测时有多好？能做什么？设计更改？过程控制？特殊控制？标准、程序或指南更改？FMEA过程顺序研究步骤选择主题组建团队制定流程危害分析拟定行动根本原因分析（RCA）•适用于风险分析和风险评价•目的是避免重大损失再次发生•结构化分析–5-why法，剥离原因层及次原因层–故障树–鱼骨图–帕累托分析–根原因图RCA和FMEA比较RCAFMEA皆为非统计性方法主要目的均是为了减少病人伤害均包括找出造成危害的情况事后反应型前瞻性焦点在已发生的事件焦点在整个流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒开放性问“为什么”问“若这样做，会怎样”如何开展医院感染的风险管理？•明确环境信息•风险评估–风险识别–风险分析–风险评价•风险应对•与本院感控计划相结合美国华盛顿国家儿童医疗中心CNMC流行病与感染控制风险评估与计划小儿ICU风险事件风险事件发生的可能性风险影响程度风险影响的严重性本年度的应对措施或改进重点患者医务人员中心静脉导管相关血流感染341121.继续开展针对CRBSI的目标监测2.落实针对CRBSI的一揽子干预措施导尿管相关尿路感染2214持续关注呼吸机相关肺炎521101.继续开展目标监测2.推行洗必泰口腔护理手术部位感染33191.开展该科室内病人SSI的目标监测2.查找感染病例的危险因素，并逐步干预胃肠道感染2214加强奶瓶等物品清洁、消毒的管理术后肺炎3216持续监控，规范呼吸纤支镜的管理医院感染爆发14312持续监控，积极应对多重耐药菌感染42181.落实接触隔离措施2.加强对清洁、消毒工作的监管透析事件14312严密防范推荐读物西昌相约11月gk.hxyx.comEmail:[e-mail]