人工关节外科的发展趋势

人工关节外科的发展趋势1998年，“骨与关节十年”(BoneandJointDecades)概念的提出。中华医学会骨科学分会代表中国于2002年10月加入了“骨与关节十年”这一国际性活动。人工髋关节的发展趋势材料学的进步：出现了钛合金，钽金属等生物型骨长入假体。骨水泥技术的进步：真空搅拌、远端塞和中置器、骨水泥枪的应用和脉冲冲洗技术,使现代骨水泥型假体更加可靠。骨水泥假体具有良好的初始稳定性和长期稳定性,至今仍为很多医生的首选。人工髋关节的发展趋势骨水泥型股骨柄：抛光表面的骨水泥型股骨柄可通过二次下沉的效应实现假体-骨水泥-骨之间的牢固固定。生物型股骨柄：因其可与骨床牢固地结合,其表面处理技术从最初的单纯粗糙表面+羟基磷灰石到现在的三维多孔表面/珍珠面设计,实现了从原始的骨长入到现代的骨长入效果,具有更好的长期稳定性。人工髋关节的发展趋势生物型股骨柄假体的形状设计：最初为直柄,最近10年设计出的锥形柄在压配机制上更加紧密牢固,10年随访松动率不到3%。股骨柄的近端固定概念：是股骨假体设计的最新进展,这种设计有助于减少假体应力遮挡造成的负面效应。人工髋关节的发展趋势髋臼假体也分为骨水泥型和生物型两种：大部分报道表明骨水泥型假体的远期松动率明显高于生物型髋臼,因此目前生物型髋臼是首选,10年假体生存率达98%以上。髋臼与股骨头之间的匹配方式：经典的是金属-聚乙烯的设计,但随着长期临床研究和生物力学研究的深入,人们认识到聚乙烯的磨损以及磨损碎屑是造成显著骨溶解和无菌性松动的主要原因。最近有很多研究人员研究出高交联和超高交联聚乙烯材料。人工髋关节的发展趋势髋臼与股骨头之间的匹配方式：目前金属-金属的假体,陶瓷-陶瓷和陶瓷-聚乙烯假体临床应用报道较多，理论上的优势是减少材料的磨损，但长期疗效仍待研究。此外，大直径股骨头，髋关节表面置换的应用也取得了大量满意临床疗效的报告。微创理念的引入使全髋关节关节置换术更易为患者接受，但小切口不等于微创。计算机导航技术使手术更精确，效果更佳。人工膝关节外科发展趋势膝关节是人体最大、解剖复杂、对运动功能要求很高的关节。在THR的基础上，人工膝关节置换术逐渐发展起来。同人工髋关节一样，人工膝关节的发展也经历了一个较长的过程。从本世纪70年代起，现代人工膝关节置换术才真正开展。研究的注意力也从限制型膝关节假体转移到非限制型膝关节假体。人工膝关节外科发展趋势目前人工全膝关节置换术已成为临床常用的手术，15年以上的临床优良率已在90％以上。防止假体远期松动、磨损及提高膝关节置换术后的生存率仍是亟待解决的问题。人工膝关节外科发展趋势一、假体置入材料：钴合金（Co－Cr－Mo）和钛合金（Ti6AL4V）是目前人工膝关节常用的两种材料，几乎占据膝关节假体的全部市场。钴合金和超高分子聚乙烯组成的假体仍是膝关节材料的“金标准”。目前有关超高分子聚乙烯和聚甲基丙烯酸甲酯的改进仍处于尝试阶段，其它一些等弹性或低弹性材料（如生物陶瓷）的研究也未成熟。人工膝关节外科发展趋势二、假体的设计和选择：目前膝关节假体种类繁多，假体按位置换范围可分为单髁型、全髁型；按固定方式分骨水泥型、非骨水泥型；按限制程度又分限制型、非限制型。人工膝关节外科发展趋势二、假体的设计和选择：(一)固定方式主要有骨水泥，非骨水泥固定型两种。实践证明，只要使用方法得当，绝大多数骨水泥固定型膝关节置换临床效果十分满意。而非骨水泥固定型假体是通过紧密压配和骨组织长入假体多孔层达到生物固定的效果。长期随访显示两者临床效果差异无显著性意义。大多数患者可选用骨水泥固定型假体；年轻、骨质较好的患者可选用非骨水泥固定型假体；经验不足的术者应尽量选择骨水泥固定型假体，尤其是胫骨平台假体。目前欧美国家仍多采用骨水泥固定型假体。人工膝关节外科发展趋势二、假体的设计和选择：(二)限制程度限制型假体的近期临床效果较好。由于术后膝关节只限于单一平面活动，极易引起假体－骨水泥－骨组织界面间应力异常集中，故中远期假体松动、感染等发生率很高。随着手术技术的改进，人们越来越多地趋向于使用非限制型假体，特别是行初次假体置换术的患者。临床常用的有两种：后方稳定型（PS）,保留后十字韧带型（CR）。在膝关节置换术中是否需保留膝关节后十字韧带，目前仍有争议。人工膝关节外科发展趋势二、假体的设计和选择：(三)特殊假体旋转平台型全膝关节假体充分吸收了原有假体设计上的优点，因此在膝关节活动时能前后移动及旋转，保持胫股假体面间的楔形填充，同时又具有一定的活动限度，从而使股骨、胫骨假体间接触面积增大，单位面积的负荷下降，后期假体磨损、松动、断裂大大减少。此外,胫骨平台可调式假体及胫骨平台内外不对称式假体等也已应用于临床。人工膝关节外科发展趋势三、手术技术手术技术和假体安装的精确度也是影响关节置换效果的重要因素。膝关节置换术所允许的误差很小，但、膝关节置换术5°的误差已很不可靠，10°的误差往往是毁灭性的。膝关节在屈伸状态下的侧方软组织平衡至关重要。为了使假体的安装能保证正常的膝关节生物力线，人们开始研究假体手术定位器械。目前的定位器械绝大多数情况下能保证假体的良好位置，但手术医生绝不能完全依赖现有的器械，自身的经验也很重要。人工膝关节外科发展趋势四、髌骨置换的问题髌股关节置换虽然能缓解膝前疼痛、改善登楼能力，但术后也存在着假体松动、磨损,髌骨床骨折等问题，并已成为膝关节翻修术的主要原因。髌骨是否需常规置换、如何正确安装假体及规范手术操作等问题已倍受人们关注。人工膝关节外科发展趋势四、髌骨置换的问题对于髌骨退变和破坏较轻的病例，目前仍有许多医生选择非置换髌骨的全膝关节置换术。置换髌骨的适应证包括所有类风湿性关节炎、髌骨囊性变、髌骨硬化、髌股关节运动轨迹异常等。唯一禁忌证是髌骨的严重骨缺损，残存骨组织无法提供足够强度的骨床。人工膝关节外科发展趋势四、髌骨置换的问题目前大多数临床医生仍喜欢使用骨水泥固定的圆弧形髌骨，该假体属中心轴对称，安装时无需考虑旋转对位问题，操作十分简单。在髌骨假体安装时要注意：假体的位置宁内勿外；假体的直径宁小勿大，宁薄勿厚。