病历书写培训==

病历书写培训医务科卫生部2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日起施行，共4章36条。山西省2003年8月颁布我省的《病历书写基本规范（试行）》2010年1月22日卫生部印发《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行，共5章38条。山西省卫生厅2010年10月修订了我省的《病历书写基本规范》本次主讲内容※一、为什么要写好病历？※二、如何写好病历？※三、运行病历常见问题一、为什么要写好病历？当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的高风险性，以及现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因写好病历保护自己一、为什么要写好病历？病历规范书写的重要性（1）病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据一、为什么要写好病历？鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据——即送鉴材料病历规范书写的重要性（2）一、为什么要写好病历？病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历规范书写的重要性（3）一、为什么要写好病历？不规范的病历——不定时炸弹病历书写过程是医生对一个病人的诊治过程。在这个过程中，医生通过问诊、体检、辅助检查等一系列的活动，获取第一手临床资料，对病人的病情作出分析判断，得出正确的诊断，施以正确的治疗。病历规范书写的意义（1）一、为什么要写好病历？一份完整、缜密的病历，是临床诊治的最基本的依据。如果病历书写马马虎虎，前后矛盾，对病情变化、重要辅助检查结果不及时记录，这样的病历在临床施治的过程中无法提供正确的信息、作出正确的判断和治疗。高质量的诊治必须贯穿于高质量的病历之中病历规范书写的意义（2）一、为什么要写好病历？书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医生通过大量的、要求严格的病历书写过程，达到提高对各种疾病的认识目的，也是一个成长过程。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每位临床医生必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的态度，认真写好病历。病历规范书写的意义（3）一、为什么要写好病历？做对，并要记对不要错，不写错不错改，更不要篡改病历几乎决定着、影响着纠纷的发生发展以及结局。医师要一、为什么要写好病历？病历记录流于形式，记流水账现象；首次病程记录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍；上级医师查房分析、病情评估等不到位，审签不及时；病程记录中不能抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征进行追踪描述；重要的辅助检查结果不及时追踪，重要的医嘱变更不阐述理由；电子病历书写不及时，前后矛盾；病历书写常见的问题二、如何写好病历？各种病程记录须语句通顺、文字简练、层次分明、重点突出、无非医学术语、医师签名清楚，充分体现出病历的科学性、逻辑性、完整性、真实性；病历不是流水账医生不是书记员一份完整、详实的病历将为临床诊断治疗提供大量的信息，引导医务人员的思维路线，达到正确的诊疗。病历书写须知二、如何写好病历？患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”，24小时内入出院记录后应有首次病程记录，危重患者应有上级医师查房记录，进行抢救的患者应有抢救记录；住院后三天，须每日记录病程，病程中要反映出主治医师、副主任医师（主任医师）查房工作水平；手术后病人3天内每天记录病程;对病危患者应每天至少1次病程，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次病程；抢救病人随时记录病程；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程；病历书写须知二、如何写好病历？住院时间在１个月以上者写阶段小结；第二次以上住院病历中既往史、个人史、家族史等，须有重点简要描述，不能写见前次住院病历或上次住院诊断为***（尤其是高血压）；各种手术后前一天要有手术者查看病人的记录，小手术有术前小结，中等以上手术要有术前讨论（急诊例外）；出院前一天须有上级医师同意出院的病程记录；病历书写须知二、如何写好病历？重要辅助检查结果（尤其是阳性结果）均应在病程记录中记载并分析其在诊断与治疗上的意义；所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由；鉴别诊断不少于3种，诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，已经有明确的病理检查结果也可以不写鉴别诊断，不允许只写“诊断明确，无需鉴别”的字样；病历书写须知二、如何写好病历？入院记录中的诊疗计划要有针对性，要写具体内容，不能用套话，不能过于简单；各种告知书要按时、准确、完全——防止各种医疗纠纷的重要一环；出院医嘱要具体，不能写“继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗”之类的空洞语言；病历书写须知二、如何写好病历？病程记录中须包括：①对疾病诊断治疗的分析；②更改治疗、用药方法的依据；③上级医师查房的意见、指示；④更改治疗、用药、方法的结果；⑤疾病治疗前后的症状和体证；⑥院内外专家会诊记录及会诊建议的执行情况；⑦病理报告结果；⑧重要的辅助检查报告结果；⑨伤口愈合情况；⑩向家属、单位交待病情的记录。危急值需在病程中及时记录，并分析原因和给予的处理措施；超30天住院患者要在病程中分析原因；病历书写须知二、如何写好病历？及时准确内涵*思考和分析*反映上级指导意见*反映医疗质量病历书写基本要求二、如何写好病历？要重视，不按时限书写，不仅是迟的问题，书写质量必然下降，也是纠纷产生的原因。病历书写时限要求1.抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。2.首次病程记录：患者入院后8小时内完成。3.入院记录：患者入院后24小时内完成。4.24小时内入出院记录：患者出院后24小时内完成。5.24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内完成。病历书写基本要求——及时二、如何写好病历？6.主治医师首次查房记录：患者入院后48小时完成。科主任或副主任医师查房要在72小时完成。危重患者入院当日必须有上级医师查房记录（主治或副主任医师查房记录）。7.交班记录：由交班医师在交班前书写完成。8.接班记录：应当由接班医师在接班后24小时内完成。9.转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。10.转入记录：由转入科室医师于转入后24小时内完成。11.阶段小结：30天记一次。12.会诊记录：常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后48小时完成。急会诊时应在会诊申请发出10分钟内到场，并在会诊结束后即时完成记录。病历书写基本要求——及时二、如何写好病历？13.手术记录：由主刀医师在手术结束后24小时内完成。（特别指出：手术记录具有法律效力性和法律责任性）由术者书写，特殊情况可由一助书写，但术者要签字以示负责。14.术后首次病程记录：应在术后即时完成。由术者或一助书写。15.手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同核对签字。16.麻醉后访视记录：于术后72小时内由麻醉师完成。如系危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。病历书写基本要求——及时二、如何写好病历？17.出院记录：由经治医师于患者出院后24小时内完成。18.死亡记录：由经治医师于患者死亡后24小时内完成。19.死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。病历书写基本要求——及时二、如何写好病历？入院记录—患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部）病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（起病到就诊的时间）。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿等4．其他：消瘦、食欲不振病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（起病到就诊的时间）。要求：根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—主诉特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—现病史发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—现病史主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛——阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—现病史病情发展变化情况：（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：①如肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—现病史伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。①腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）②腹泻伴里急后重——可能为菌痢③急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—现病史与鉴别诊断有关的阴性症状：某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—现病史发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。内容：①病后曾在何时、何地就诊？做过何种检查？结果诊断如何？②作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—现病史发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病历书写基本要求——准确二、如何写好病历？入院记录—既往史是指患者过去的健康和疾病情