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第2章临床微生物检验标本的采集在临床微生物检验工作中，标本的正确选择、采集和运送是保证实验室质量的重要环节，是实验室工作准确和有效的前提。第一节标本的采集和处理原则一、标本采集的一般原则1.早期采集2.无菌采集3.根据目的菌的特性用不同的方法采集4.采集适量标本5.安全采集二、标本的处理•一些对环境敏感的细菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检•厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，有时可直接用抽取标本的注射器运送。•其他所有的标本采集后最好在2h之内送到实验室。若不能及时送检，标本应置于一定环境中保存，如支气管洗液、心包液、痰、尿等标本应保存在4℃环境中，脑脊液等则要在25℃保存。•患者标本中可能含有大量致病菌，不管标本运送距离远近，都必须注意安全防护。标本切勿污染容器的瓶口和外壁，容器必须包装好，防止送检过程中倒翻或碰破流出。•临床常见微生物学检验标本通常有血液、脑脊液、尿液、伤口的脓液、胸水、腹水、粪便、痰液及泌尿生殖系统的分泌物等，下面分别介绍各种标本的采集方法及检测出不同病原体的临床意义。第二节血液一、标本采集1.皮肤消毒程序严格执行以下三步法:(1)70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒以上。(2)1%～2%碘酊作用60秒或10%碘氟60～90秒，从穿刺点向外画圈消毒,至消毒区域直径达3cm以上。(3)70%酒精脱碘：对碘过敏的患者，用70%酒精消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血。2.采血部位•通常采血部位为肘静脉。•疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜。•对疑为细菌性骨髓炎或伤寒患者，在病灶或者髂前（后）上棘处严格消毒后抽取骨髓1ml作增菌培养。3.静脉穿刺和培养瓶接种程序(1)在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手套固定静脉，不可接触穿刺点。(2)用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头直接注入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血。(3)血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏。4.采血量自动化仪器要求成人采血量是8～10ml/瓶，儿童1～5ml/瓶。5.血培养次数和采血时间•只要怀疑血液细菌感染，应即刻采集。•采血培养应该尽量在使用抗菌药物之前进行，在1h内采集2～3次做血培养。•对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采集血液，或于寒战或发烧后1h进行。•入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采2份。6.标本运送•采血后应该立即送检,如不能立即送检，可室温保存，切勿冷藏。二、血液中常见的病原体种类病原菌革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、草绿色链球菌、肠球菌革兰阳性杆菌结核分枝杆菌、产单核李斯特菌、阴道加特纳菌革兰阴性球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他布兰汉菌革兰阴性杆菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、沙门菌、不动杆菌、嗜肺军团菌、嗜血杆菌真菌念球菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌厌氧菌拟杆菌、产气荚膜梭菌三、临床意义•血液感染是一种危重的全身感染，对其进行病原菌的检验，提供病原学的诊断极为重要。•当少量细菌侵入血液循环，为一过性，不繁殖或很少繁殖，不引起或仅引起轻微的炎症反应者称为菌血症,若有全身性炎症反应的表现称为脓毒症。•血液标本的细菌培养是诊断菌血症的基本而重要的方法，若从患者血液中检出细菌，一般视为病原菌感染，提示有菌血症。常见的菌血症或脓毒症有：•葡萄球菌菌血症由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌引起的菌血症和脓毒症逐年增多，占菌血症的10%~15%，临床表现明显，发病急，中毒症状重。•肠球菌菌血症近年来明显增多，约占菌血症的10%。常见泌尿生殖道、消化道和腹腔感染的患者，易并发心内膜炎。此菌可对多种抗生素耐药，病情较重。•革兰阴性杆菌菌血症主要侵犯危及机体免疫功能低下的患者。常可引起泌尿生殖道、胃肠道、胆道及呼吸道感染。•厌氧菌菌血症厌氧菌常寄居于口腔、肠道和泌尿生殖道，并引起相应部位的感染。•真菌血症常由条件致病性真菌引起，有假丝酵母菌、曲霉菌和毛霉菌等，以白假丝酵母菌最多见，多数伴有细菌感染。第三节脑脊液一、标本采集•采集脑脊液一般用腰椎穿剌术获得，特殊情况可采用小脑延髓池或脑室穿刺术。•标本采集后要立即送检、化验，一般不能超过1小时。•腰穿法无菌取脑脊液3～5ml，置无菌管内立即送检。培养脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等苛养菌时，应将标本置于35℃条件下保温送检，不可置冰箱保存。但做病毒检查的脑脊液标本应放置冰块，可在4℃保存72h。二、脑脊液中常见病原体`革兰阴性菌病毒真菌及其他肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌乙型脑炎病毒新生隐球菌B群链球菌大肠埃希菌柯萨奇病毒A白假丝酵母菌A群链球菌铜绿假单胞菌柯萨奇病毒B钩端螺旋体消化链球菌卡他布兰汉菌脊髓灰质炎病毒结核分枝杆菌拟杆菌新肠道病毒68～71产单核细胞李斯特菌不动杆菌狂犬病毒炭疽芽胞杆菌葡萄球菌肺炎克雷白杆菌流感嗜血杆菌三、临床意义•细菌性脑膜炎：是中枢神经系统感染的常见类型，其中以流行性脑脊髓膜炎为常见，有的呈暴发型，病情严重，病死率较高；多发年龄在5～29岁，冬春季多发，可用青霉素类、磺胺类、头孢霉素类抗生素治疗。结核性脑膜炎最常见，近几年呈回升趋势，为防治重点。•真菌性脑膜炎：最常见于隐球菌脑膜炎，其他的真菌性脑膜炎如白假丝酵母菌、球孢子性脑膜炎日渐增多，特别是免疫功能低下和恶性疾病患者易并发，如AIDS、恶性肿瘤，严重糖尿病、SLE等患者易发生。•流行性乙型脑炎：是一种人兽共患的自然疫源性疾病。传染源为患者和家禽、家畜及野生动物，蚊虫为传播媒介，经蚊虫叮咬、吸血而传播，人群对本病普遍易感，感染后多数人无症状而成为隐性感染。但可获得持久免疫力，再次发病者极少见。少数患者病情严重，病死率高，可留有后遗症。•肠道病毒对中枢神经系统的危害性已逐渐引起人们的关注和重视。除原有脊髓灰质炎常见外，还可见多种病毒引起脑膜炎或脑炎，还不断发现新的肠道病毒（新肠道病毒68～71型）引起的脑膜炎及脑炎。第四节脓液一、标本采集•先清洗，再采集。•脓性标本是用针和注射器抽吸采集，如果没有得到抽吸物，也可以用拭子在伤口深部采集渗出物。•脓肿标本以无菌注射器抽取为好，也可由排液法取得。•厌氧菌感染的脓液常有腐臭应予注意。特别要注意避免正常菌群所污染以及由采集至接种前尽量避免接触空气。二、脓液中常见病原体细菌种类革兰阳性菌革兰阴性菌球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、消化链球菌、四联球菌肺炎克雷白杆菌、变形杆菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他布兰汉菌杆菌结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、炭疽芽胞杆菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、拟杆菌、梭杆菌其他放线菌（衣氏放线菌、诺卡菌）三、临床意义•由创伤、手术、侵入性器械操作等外科治疗引起的感染最为常见。细菌造成伤口感染一般认为需每克组织内细菌数量在105～106个以上。•外伤性创伤感染以葡萄球菌和链球菌多见，且易发生混合感染。•烧伤创面最常见革兰阴性杆菌感染，如铜绿假单胞菌等，次为革兰阳性球菌感染，可单独也可混合细菌感染。•急性化脓性骨关节炎常由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、淋病奈瑟菌、肺炎链球菌感染所致。•放线菌感染可发生在免疫功能下降时或由于拔牙、口腔黏膜损伤时。第五节痰液一、标本采集•自然咳痰法以晨痰为佳，尽可能在用抗菌药物之前采集标本。用力咳出呼吸道深部的痰，将痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中，标本量应≥1ml。•支气管镜采集法、防污染毛刷采集法、环甲膜穿刺经气管吸引法、经胸壁针穿刺吸引法和支气管肺泡灌洗法均由临床医生按相应操作规程采集，但必须注意采集标本时尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。•小儿取痰法用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳痰时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。注意：对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。二、痰标本中常见病原体细菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、A群链球菌、肠球菌卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒状杆菌、类白喉棒状杆菌、结核分枝杆菌、炭疽芽胞杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、百日咳杆菌、军团菌、支原体和衣原体等真菌白假丝酵母菌、隐球菌、曲霉菌和毛霉菌等病毒腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、冠状病毒和麻疹病毒等。三、临床意义•下呼吸道感染是最常见的呼吸道感染症，主要指肺实质性炎症的肺炎和支气管黏膜炎症的支气管炎，是我国常见病和病死率高的感染性疾病。•痰标本的细菌学检查对呼吸道感染的诊断有重要意义。病毒性肺炎真菌性肺炎支原体肺炎细菌性肺炎第六节粪便一、标本采集•用药前自然排便，采集脓血、黏液部分2～3g。•外观无异常的粪便应从粪便的表面不同部位取材。•液体便取絮状物1～2ml,置无菌容器内送检。•如排便困难或婴幼儿患者，可用直肠拭子法采集标本。•粪便标本送检对住院的腹泻成人患者，应采集住院3日内粪便标本送检，标本采集后应尽快送检，有条件的提倡使用运送培养基。•消化道溃疡、幽门螺杆菌标本可取胃窦和胃体等部位各一块胃黏膜活检标本，置入无菌生理盐水中立即送检，或将标本放于运送培养基，于4℃保存，24h内送检。二、粪便中常见的病原体肠毒素为主的病原菌侵袭性为主的病原菌病毒霍乱弧菌、志贺菌（福氏、宋内）、大肠埃希菌（ETEC、EHEC、EAEC）、金黄色葡萄球菌、难辨梭菌、产气荚膜梭菌沙门菌、大肠埃希菌（EPEC、EIEC）、志贺菌（鲍氏、志贺）、弯曲菌、副溶血弧菌、小肠结肠炎耶尔森菌、结核分枝杆菌、白假丝酵母菌轮状病毒、埃可病毒、Norwolk病毒、甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、腺病毒三、临床意义•细菌性痢疾（bacillarydysentery）简称菌痢，主要是指由志贺菌引起的肠道传染病，是肠道感染性腹泻最常见的病种。•细菌、真菌、病毒引起的胃肠炎此症最为常见，由多种病原体感染所致，临床常表现为腹泻、呕吐、高热等症状。胃肠炎的病毒感染常见于轮状病毒等，常引起幼儿腹泻。•细菌性食物中毒常可危及生命，常见于沙门菌、副溶血弧菌、致病性大肠埃希菌、葡萄球菌、肉毒梭菌、腊样芽胞杆菌食物中毒。多发生在夏秋季，以暴发和集体发病为特征，是一种严重的病症。•致病性大肠埃希菌的肠道感染可分为5类，详见第八章。•消化性溃疡幽门螺杆菌感染主要部位是胃及十二指肠球部，大量研究及临床证明胃炎、消化性溃疡主要是HP所引起，因此消化性溃疡经抗感染治疗取得很好的疗效。第七节尿液一、标本采集•采集方法采集清洁中段尿。•必要时导尿或膀胱穿刺留尿标本，但要注意导尿容易引起逆行性感染。•采集容器的要求：洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏、广口、容积应50ml、盒盖易于开启，不含防腐剂和抑菌剂。•标本采集后应及时送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2小时（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），4℃冷藏保存时间不得超过8小时。但应注意淋病奈瑟菌培养时标本不能冷藏保存。二、常见病原体尿液中常见病原体：80%为革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最为常见。20%为革兰阳性菌，其中以肠球菌为多见。三、临床意义•尿路感染urinarytractinfection是指大量微生物在尿路中生长繁殖而引起的尿路炎症。可分为上尿路感染（主要有肾盂肾炎）和下尿路感染（主要有膀胱炎和尿道炎）。为最常见的感染性疾病，发病率约占人口的2%。多见于成年女性。•尿路感染主要经尿道口上行感染所致，极少数为血行感染。•尿路感染常见肾盂肾炎（急性和慢性）、膀胱炎（急性为主）、尿道炎（细菌性尿道炎、淋菌性尿道炎、非淋菌性尿道炎）、前列腺炎（慢性常见）等。•尿路感染需要明确部位和急性与慢性，主要依病原菌检测，还要紧密结合临床综合考虑做出诊断。第八节生殖道标本一、标本采集•采集前清洁、消毒尿道口及外阴，尿道分泌物可将无菌棉拭子伸入尿