冠心病患者的药物优化治疗方案

冠心病患者的药物优化治疗方案稳定型心绞痛患者优化β受体阻滞剂治疗的获益123ACS患者优化β受体阻滞剂治疗的获益95mg琥珀酸美托洛尔的安全性和耐受性目录ACS患者缺血时间越长，危害越严重•心脏的血管堵塞后，随着时间的延长坏死的心肌越来越多，心脏便失去了正常的收缩力量，随时可能发生心力衰竭或停跳。•ACS患者如果没有得到及时救治，平均死亡率在15%左右。如果得到积极救治死亡率能降低到2-3%。1FaxonDP.JACC,2004,43:1789-1790.2何国祥.临床心血管病杂志,2009,25:803-805.3朱炜华,等.医学综述,2010,16:731-734.ACS患者需要尽早使用β受体阻滞剂2014AHA/ACCNSTE-ACS指南推荐尽早口服β受体阻滞剂JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2014),doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.NSTEMI患者不合并下列任何一项者，发病后最初24小时内就应该服用β受体阻滞剂：心衰体征，低输出量状态证据，心源性休克危险增加，或者其他口服β受体阻滞剂的禁忌证（PR间隔超过0.24秒，二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）（IA）。ChinaPEACE研究：STEMI患者入院24h内β受体阻滞剂治疗率较低中国PEACE回顾性AMI研究：筛选833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，总体PCI治疗率为47.5%)；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势AmHeartJ2015;0:1-10.e1.24h内早期应用美托洛尔3个月即可显著降低急性心梗患者的死亡风险36%随机双盲的哥德堡研究中，1395名已确诊或疑似急性心梗患者入院后随机分为安慰剂组（n=697）和美托洛尔组（n=698）治疗，起始为美托洛尔/安慰剂15mgiv，随后改为100mgbidpo治疗90天；90天后所有患者均给予美托洛尔100mgbidpo治疗至少2年。HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D24h内早期应用使用美托洛尔降低急性心梗患者的心梗再发风险47%TIMIⅡ-B研究：在适合接受β受体阻滞剂治疗的急性心肌梗死患者中，比较即刻和延迟使用美托洛尔的疗效。即刻美托洛尔治疗组720例，在rt-PA治疗2小时内给予美托洛尔（第1天15mgiv,随后50mg口服bid，此后100mgbid）；延迟治疗组714例，第6天给予美托洛尔50mg口服bid，随后100mgbid口服。RobertsR,etal.Circulation.1991;83:422-437β受体阻滞剂用于ACS患者急性期指南推荐和临床实践要点指南推荐要点：•ACS患者早期使用β受体阻滞剂。•ACS患者在发病后最初的24小时内，对β受体阻断剂禁忌证，应重新评估决定随后的适用性临床使用要点：•入院即评估β受体阻滞剂禁忌症，如不合并下列任何一项者，发病后最初24小时内应该服用β受体阻断剂：心衰体征，低输出量状态证据，心源性休克危险增加，或者其他口服β受体阻断剂的禁忌证（PR间隔超过0.24秒，二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）ACS患者急性期起始：酒石酸美托洛尔片25-50mgq6h2-3d等剂量换为琥珀酸美托洛尔长效制剂95-190mgqd使用方法JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2014),doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.中国PEACE回顾性AMI研究：筛选833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，总体PCI治疗率为48.4%)；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势ChinaPEACE研究显示我国住院冠心病患者*住院转归并无改善10.528.79.67.110.512.510.22001200620112001200620111[参照]1.05(0.82-1.36)0.82(0.62-1.10)1[参照]1.17(0.94-1.45)1.03(0.80-1.33)风险较高风险较低死亡死亡或终止治疗转归未经校正发生率(%)校正*后OR（95%CI)校正*后趋势P值0.070.850.88复合并发症*18.021.118.52001200620111[参照]1.20(0.98-1.47)1.08(0.87-1.35)*复合并发症包括死亡、撤药、再梗、心源性休克、缺血性卒中或充血性心衰及主要出血.LiJ,etal.Lancet2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.*冠心病患者：STEMI患者我国住院冠心病患者出院时β受体阻滞剂治疗率较低81.02%93.20%70.00%75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%中国美国出院β受体阻滞剂治疗率中华保健医学杂志2014年12月第16卷第6期AmHeartJ.2010September;160(3):435–442.e1采用开放、多中心的观察性研究，连续入组北京24家医院2012年6月～2012年9月的住院冠心病患者，总计1570例。记录入、出院时患者的静息心率及β-受体阻滞剂的状况（种类、频率、剂量）。我国住院冠心病患者出院时美托洛尔剂量偏低出院时美托洛尔平均剂量mg39.430354045505560中国欧洲中华保健医学杂志2014年12月第16卷第6期EuropeanHeartJournal(2006)27,1153–115822%中国研究：采用开放、多中心的观察性研究，连续入组北京24家医院2012年6月～2012年9月的住院冠心病患者，总计1570例。记录入、出院时患者的静息心率及β-受体阻滞剂的状况（种类、频率、剂量）。欧洲研究：在1995-2002年间，通过住院记录，入组第一次发生AMI的患者，在出院后30天仍然存活的患者入组，总共55315例，分析患者出院时的用药情况和长期依从性。75足剂量应用美托洛尔可降低AMI出院患者长期死亡率43%33%24%20%25%30%35%40%45%50%≤美托洛尔50mg美托洛尔100mg美托洛尔200mg出院后5年死亡率美托洛尔剂量（mg/天）CardiovascularDrugsandTherapy2001;14:589–595瑞士某市1986-1987和1990-1991年顺利出院的AMI患者，总共2161例患者，通过随访评估出院后5年死亡率，其中73%的患者出院时处方了β受体阻滞剂，59%使用美托洛尔，其中34%的患者使用了200mg，46%使用了100mg，20%使用了50mg或更低剂量。足量美托洛尔治疗能显著降低ACS患者再发心梗、室颤和心律失常相关死亡率Lancet2005;366:1622–32COMMIT:探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（200毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。2013英国NICE推荐心梗患者应尽早，长期使用β受体阻滞剂•发现心肌梗死后，待患者血流动力学稳定后应尽早使用β受体阻滞剂；•出院时要强调将β受体阻滞剂的剂量增加至最大耐受剂量或者目标剂量；•对于无左室收缩功能障碍或心衰的心梗患者，持续治疗12个月；•有左室收缩功能障碍的患者需要长期使用β受体阻滞剂。NICEclinicalguideline1722013ACCF/AHASTEMI指南推荐美托洛尔应滴定至最大耐受剂量治疗适应证剂量/用法禁忌/警告β受体阻滞剂•口服：无禁忌证的所有患者•静脉注射：难治性高血压或无禁忌证的持续缺血的患者个体化：•酒石酸美托洛尔口服25-50mg/6-12h，2-3天后转换成酒石酸美托洛尔每日两次给药或琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则滴定至每日给药200mg•有心衰症状•低输出状态•增加的心源性休克风险•持续性的一度或更高的房室阻滞现象•反应性呼吸道疾病JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):485-510..β受体阻滞剂用于ACS患者稳定期指南推荐和临床实践要点指南推荐要点：ACS患者，包括接受PCI治疗的患者，在病情稳定后以及出院后二级预防中：临床使用要点：•常规使用β受体阻滞剂•采用最大耐受剂量•长期治疗•由起始剂量逐步调整至最大耐受剂量或目标剂量200mg并长期维持治疗。•曾合并低心排量患者：起始剂量：琥珀酸美托洛尔23.75mgqdJAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):485-510.稳定型心绞痛患者优化β受体阻滞剂治疗的获益123ACS患者优化β受体阻滞剂治疗的获益95mg琥珀酸美托洛尔的安全性和耐受性目录心绞痛/心肌缺血危害平均每5例确诊心绞痛患者中每年有1例发生心血管事件**确诊心绞痛患者心脑血管事件（死亡、非致死性心梗、心衰、不稳定心绞痛、脑血管意外）年发生率为21.9%EuroHeartSurveyBMJ.2009Aug6;339:b3058*严重（n=661）中等（n=1721）轻度（n=1239）最小（n=856）心绞痛症状越严重，死亡风险越高121086420121086420严重（n=240）中等（n=539）轻度（n=1268）最小（n=2437）1年死亡率（%）活动受限SAQ心绞痛频率SAQ6个医疗中心，N=5558例，心绞痛死亡率调查，应用西雅图心绞痛量表（SAQ）测评，随访1年。Circulation.2002;106:43-91年死亡率（%）中国心绞痛患者控制现状不容乐观一项国际流行病学研究，在中国、捷克、希腊、葡萄牙等国家，调研心绞痛的发作频率、诊断技术和药物治疗等信息，入组了7074例患者，平均年龄63.3岁。其中入组中国心绞痛患者963例。4.52.42.44.1012345中国希腊葡萄牙捷克每周心绞痛发作次数24.20%7.80%14.20%13.40%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%中国希腊葡萄牙捷克CCSIII-IV比例FamilyPractice2005;22:43–50.中国患者的心绞痛症状较重！发作较频繁！严重影响生活质量！87.80%64.60%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%硝酸酯BB中国中国心绞痛患者接受β受体阻滞剂治疗的比例较低ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi.2010Dec;38(12):1060-4.EuropeanHeartJournal(2005)26,1011–1022中国研究：多中心横断面调查，参与调查的医院指定医师收集至少50例连续的、门诊治疗、确诊并至少治疗1个月以上的稳定性心绞痛患者，填写问卷调查表，收集人口学特征、危险因素、并发疾病及药物治疗现状。结果共由17个城市29家医院收集调查问卷1830份，1809例可用作分析欧洲研究：EuroHeartSurvey研究，在欧洲的多个国家连续入组临床确诊的心绞痛患者，包括法国的心绞痛患者，分析患者应用的药物情况。55.00%95.00%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%硝酸酯BB法国•硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。•存在耐药现象•每天用药时应注意给予足够的无药间期,以减少耐药性的发生。硝酸酯类药物不能完全满足临床需求短效硝酸酯的不足长效硝酸酯的不足：存在治疗空窗期16例心绞痛患者，服用单硝酸异山梨酯25mgqd，观察24h血药浓度变化，血浆浓度100ng/ml为治疗浓度2007年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南