气道管理在胸外科围手术期的应用

气道管理在胸外科围手术期的应用目录胸外科围手术期气道管理的意义临床常用气道管理药物常用气道管理药物的给药方式胸外科围手术期气道管理现状进入21世纪以来，随着技术的进步及对疾病认识的深入，胸外科手术方式及方法取得了很大进展，胸外科的手术已经进入到以“微创”为标志的崭新时代中国每年胸外科手术20万例，并以每年5-7%的速度递增，手术并发症可使死亡率和致残率增加，其中气道粘膜受损非常普遍在取得最大疗效的同时减少手术并发症是胸外科及呼吸内科共同面临的课题胸外科围手术期常见并发症气管炎、支气管炎、肺炎肺不张肺水肿支气管哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫综合征（ARDS）呼吸衰竭、多器官衰竭危险因素术前危险因素：吸烟、总体健康状况不良、肥胖、基础肺部疾病(COPD、哮喘)、年龄…术中危险因素：手术部位、手术时间、麻醉方式、神经肌肉阻滞剂、手术创伤、体液平衡….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.胸外科围手术期并发症的危险因素术后危险因素：镇痛、呼吸机使用不当、排痰不充分、肺膨胀不全、卧床时间过长、营养不良…患者相关因素：哮喘哮喘患者围手术期并发症的发病率和死亡率均较高疼痛、体液失衡和活动延迟可导致哮喘患者术后肺部并发症发生风险增加接受麻醉的哮喘患者中，一旦发生支气管痉挛，就可能危及生命术前危险因素：基础肺部疾病哮喘WoodsBD,etal.Perioperativeconsiderationsforthepatientwithasthmaandbronchospasm.BrJAnaesth,2009;103(Suppl.1):i57-i65.患者相关因素：基础疾病COPDCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加2.7~4.7倍对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗如果COPD急性加重，应延期手术SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.术前危险因素：基础肺部疾病COPD围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间JaumeCanet,LluísGallart,CarmenGomar.,PostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation-basedSurgicalCohortAnesthesiology2010;113:1338–5031011270510152025300123中位住院时间（天数）术后出现肺部并发症的频率与住院天数的关系各组间比较，P0.0001≥42-3围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率JaumeCanet,LluísGallart,CarmenGomar.,PostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation-basedSurgicalCohortAnesthesiology2010;113:1338–500.59.129.735.00510152025303540012330天死亡率（%）术后出现肺部并发症频率与死亡率的关系各组间比较，P0.00012-3≥4胸外科围手术期气道管理的目标•目标维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果•策略为防止气道炎症和肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后目录胸外科围手术期气道管理的意义临床常用气道管理药物常用气道管理药物的给药方式临床常用气道管理药物•抗菌药•糖皮质激素•支气管扩张剂•黏液溶解剂抗菌药物•围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节（证据级别Ⅱ级，推荐级别C级）糖皮质激素控制非特异性炎症的主要作用机制1陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2011:76.抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞β2受体的反应性糖皮质激素的作用机制雾化吸入糖皮质激素用于胸外科围手术期的适应症和推荐剂量雾化吸入糖皮质激素的推荐剂量：成人COPD急性加重布地奈德每次2mg，每日2-3次；哮喘患者每次1mg，每日2-3次术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐术前1周和术后3个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗2012年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率GINAReport.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2012.2013年COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入糖皮质激素用于预计FEV160%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数(推荐级别A级)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Updated2013.糖皮质激素可用于拔管后气道损伤0510152025拔管后喉头水肿再次插管糖皮质激素组（355例）安慰剂组（343例）FrancoisB,etal.12-hpretreatmentwithmethylprednisoloneversusplaceboforpreventionofpostextubationlaryngealoedema:arandomiseddouble-blindtrial.Lancet,2007,369:1083–1089.发生率（%）32248P0.0001P=0.02这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予糖皮质激素，其他343例患者接受安慰剂。结果表明糖皮质激素组拔管后喉头水肿发生率明显低于安慰剂组（3%vs22%，P0.0001),再次插管率也低于安慰剂组（4%vs8%，P=0.02)。在拔管前12-24h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率支气管扩张剂[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.[2]陈雷,等.诱导前静脉注射利多卡因或吸入可必特对COPD病人气管插管后呼吸力学的影响.2009;11(2):278-279.降低迷走神经张力缓解反应性高张高阻状态预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症特布他林联合布地奈德用于肺部术后哮喘患者有效率高91.1876.47020406080100观察组（n=30）对照组（n=30）总有效率（%）研究选择2011年9月至2012年9月肺部术后支气管哮喘患者60例为研究对象，将其分为观察组和对照组，每组30例。观察组患者给予布地奈德混悬液(2mg)和特布他林(2.5mg)规律雾化吸入作为维持治疗，2~3次/d，若患者急性发作时，雾化吸入增加至4次/d。对照组患者给予沙美特罗（50μg）加丙酸氟替卡松（250μg）吸入治疗，2次/d，2吸/次。两组患者的疗程均为12周。治疗前、治疗后1、2、3个月,分别观察两组患者的症状控制效果及不良反应等情况。结果经治疗12周后，观察组患者的总有效率为91.18%，而对照组患者的总有效率为76.47%，差异具有统计学意义(P0.05)。P0.05齐冰.布地奈德与特布他林联合雾化吸入治疗肺部术后支气管哮喘患者的效果.解放军护理杂志,2013,30(20):73-74.黏液溶解剂减少术后并发症舒张并湿化气道溶解和稀释气道内黏痰减轻炎症反应[1]杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.[2]田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药,2010;50(12):63-64.目录胸外科围手术期气道管理的意义临床常用气道管理药物常用气道管理药物的给药方式气道管理药物的给药方式吸入给药全身给药口服静脉吸入疗法最适宜的雾粒大小＞5m–绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内＜0.5m–虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外雾粒大小直径3-5m最为适宜申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志,2011,29(1):86-91.不同吸入给药方式的装置pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器)超声雾化器喷射雾化器对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可联合其他药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）DolovichMB,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunology.Chest,2005,127:335-371.雾化吸入激素疗法对患者的配合性、协同性要求最少雾化吸入疗法的优势•直接作用于气道，起效快•所需药物剂量小•全身副作用少喷射和超声雾化特点的比较成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志2012,11(2):105-110.布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素SzeflerSJ,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:83–90.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德布地奈德具有独特的药理学特性，适用于雾化吸入治疗•对受体有高亲和力•适当的水溶性和脂溶性•独特的酯化作用•气道选择性高•全身清除速率快地塞米松不推荐用于雾化吸入治疗•其结构中无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合；•雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；•其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也较强张艳志,等.雾化吸入不同皮质激素治疗儿童哮喘急性发作.中国妇幼健康研究,2009;6:658-660.雾化注意事项定期消毒专用，避免污染和交叉感染避免超剂量针对β受体激动剂，避免心律失常支气管痉挛原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏禁吸刺激性强药物碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂气体驱动流速6-8L/min超声雾化有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志2012,11(2):105-110.总结围手术期气道管理可降低术后并发症风险糖皮质激素可作为有效的胸外科围手术期气道管理治疗药物糖皮质激素雾化吸入疗法应用于胸外科围手术期气道管理更具优势谢谢！