神经外科手术的麻醉

L/O/G/O广东医科大学附属医院麻醉科神经外科手术的麻醉Anesthesiaforneurosurgery内容麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理颅脑手术的麻醉前评估与准备颅脑手术麻醉的注意事项常见颅脑手术的麻醉特点前言小结神经外科手术的麻醉教学目的与要求☞熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响☞熟悉颅内高压的常见原因，掌握对颅内高压的预防和处理☞掌握神经外科手术麻醉前评估和准备、麻醉方案的确定☞掌握颅脑手术麻醉的注意事项☞了解常见神经外科手术的麻醉处理病例：男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊行开颅血肿清除术。入手术室时已处昏迷状态，Bp168/109mmHg，HR：47次/分，SpO293%-94%，左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，呼吸深慢，闻及明显的鼻鼾音，颌面部有开放性伤口。该病例术前评估和准备？麻醉选择？出现颅内压明显升高时该如何处理？内容麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理颅脑手术的麻醉前评估与准备颅脑手术麻醉的注意事项常见颅脑手术的麻醉特点前言小结大脑中枢的特点1.生命中枢2.手术部位3.麻醉部位4.颅内高压5.手术野小6.血运丰富、止血困难神经外科手术麻醉的基本要求控制颅内压避免发生脑损害或加重脑损害保持合适的脑血流量预防脑水肿“理想的”现代神经外科麻醉•脑组织松弛•维持全身和脑血流动力稳定•维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值•尽快苏醒内容麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理颅脑手术的麻醉前评估与准备颅脑手术麻醉的注意事项常见颅脑手术的麻醉特点前言小结脑重量占全身２％，ＣＢＦ占心排血量１２％～１５％比例量动力５０～７０ｍｌ／１００ｇ．Ｍｉｎ脑灌注压ＣＰＰ＝ＭＡＰ－ＩＣＰ（一）脑血流量（ＣＢＦ）高血流一、生理学基础（一）脑血流量影响脑血流的因素脑血流调节脑血流自动调节：ＭＡＰ５０～１５０ｍｍＨｇ血压ＭＡＰ↑ＣＢＦ↑颅内压（ＩＣＰ）ＩＣＰ﹥３０～４０ｍｍＨｇＣＢＦ↓化学调节缺氧和ＰａＣＯ２↑ＣＢＦ↑脑血流量调节ＰａＯ２、ＰａＣＯ２、ＭＡＰ（ｍｍＨｇ）1007550250050100150200CBF(ml/100g/min)MAPPaCO2PaO2（二）脑代谢123耗氧量：占全身２０％３ｍｌ／１００ｇ．ｍｉｎ高代谢氧和能量储备不足（三）颅内压ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＣＰ颅内容物脑脊液１０％神经组织８６％血液４％平卧ＩＣＰ：５～１５ｍｍＨｇ（７０～２００ｍｍＨ２Ｏ）颅内容积变化＞５％，ＩＣＰ发生剧烈变化VolumeCompensationMechanismsRoachingExhaustion颅内容量-压力曲线容积（ml）压力（mmHg）影响ICP的其他因素1)PaCO2：25-100mmHg2)PaO2:＜50mmHg，CBF达到最大3)MAP:50-150mmHg4)其它：低温、CVP或胸腔内压等二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响大部分静脉麻醉药→脑代谢↓脑血流量↓静脉麻醉药氯胺酮→脑代谢↑脑血流量↑静脉麻醉药不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应硫喷妥钠和依托咪酯对CBF和CMRO2的抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇痛药最弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，神经外科手术的麻醉少用。吸入麻醉药扩张血管的效能氟烷安氟烷异氟烷七氟烷氟化类吸入麻醉药→脑血流量↑颅内压↑脑代谢率↓麻醉性镇痛药芬太尼→脑血流↓脑代谢↓吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼等对脑血流、脑代谢无明显影响。肌松药去极化肌松药司可林→CBF↑CMRO2↑→ICP↑非去极化肌松药对脑血流和颅内压无明显影响血管活性药物去甲肾上腺素、肾上素→CBF↑多巴胺：2-6ug/kg.min→CBF↑＜2ug/kg.min＞6ug/kg.min硝普钠硝酸甘油罂粟碱降低脑血管阻力→BP↓CBF↓可乐定降低CBF其他过度通气低温→减轻脑水肿ICP↓CBF↓CBF↑PaCO2↓CBFICP内容麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理颅脑手术的麻醉前评估与准备颅脑手术麻醉的注意事项常见颅脑手术的麻醉特点前言小结一、颅内高压重度中度轻度•颅内高压分为三类15-20mmHg20-40mmHg40mmHg以上●指病人平卧颅内压持续超过200mmH2O或15mmHg概念二、颅内高压的常见原因颅外因素颅内因素•颅内占位性病变•脑组织体积增加•脑脊液循环障碍•颅腔狭小•脑血液量或V压持续增加•胸、腹压增加•其他：头低位、缺氧、CO2蓄积、部分麻醉药三、颅内高压的症状头痛喷射性呕吐视神经乳头水肿三联症天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅窝病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。123三、颅内高压的症状•对因治疗•降压的幅度•降压的时机•脱水剂•利尿剂和液体限制•皮质激素•脑血管收缩药•过度通气•降低脑温•脑室外引流•体位降颅压的基本原则药物降颅压生理性降颅压四、颅内高压的处理脱水剂、利尿剂和液体限制20%甘露醇0.5～1.0g/kg快速静滴（15-45分钟）速尿20～40mg/次20%人体白蛋白20～40ml/次肾上腺皮质激素地塞米松10～20mg/天氢化可的松100～200mg/天脑血管收缩剂2.5%硫喷妥钠5ml利多卡因1.5mg/kg•对因治疗•降压的幅度•降压的时机•脱水剂•利尿剂和液体限制•皮质激素•脑血管收缩药•过度通气•降低脑温•脑室外引流•体位降颅压的基本原则药物降颅压生理性降颅压四、颅内高压的处理过度通气PaCO225～30mmHg,﹤1h/次低温疗法32℃～35℃脑室外引流降低静脉压头高足低位MAPPaCO2PaO2PaO2，PaCO2，MAP（mmHg）CBF（ml/100g.min）12575252512575175AB内容麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理颅脑手术的麻醉前评估与准备颅脑手术麻醉的注意事项常见颅脑手术的麻醉特点前言小结一、术前评估（一）神经系统检查：作为评估的重要内容病人的神志肢体活动度瞳孔对光反射CT、MRI（磁共振成像）检查一、术前评估（二）水和电解质的变化脱水电解质紊乱：高钠、低钾原因比较常见神经调节功能紊乱医源性限水神经内分泌异常呕吐一、术前评估（三）全身状况的评估重点是心、肺、肝、肾功能检查合并伤和并发症气道通畅情况（四）术前用药小量，以不抑制呼吸、不增加颅内压为原则二、麻醉选择（一）☞局麻•轻型合作，短时，简单的手术☞全麻•吸入全麻•静脉全麻•静吸复合全麻麻醉方法（二）麻醉药物吸入麻醉药（二）麻醉药物静脉麻醉药不推荐使用（二）麻醉药物肌松药慎用麻醉药和麻醉方法☞效果好、镇痛完善☞能降低颅内压、脑代谢☞诱导和苏醒快☞对呼吸和循环影响小单选题1.下列因素中对颅内压影响不大的是（）A.PaCO2B.PaO2C.血清钾水平D.动脉血压E.中心静脉压答案：C解析：PaCO2升高和PaO2降低可引起脑血管扩张，脑血流增多，以及PaCO2降低时引起脑血管收缩导致脑血流减少从而影响颅内压。动脉血压通过改变脑血流的灌注以及中心静脉压在脑组织血流回流环节上影响颅内压。血清钾水平对决定颅内压的三大主要因素（脑组织体积、脑血流、脑脊液）均无显著影响。单选题2.不能使颅内压升高的因素有（）A.琥珀酰胆碱B.纯氧通气C.吸入麻醉药D.呼吸性酸中毒E.硝普钠降压单选题3.有关颅内高压，下列说法错误的是（）A.颅内高压的典型症状是头痛、喷射性呕吐和视神经盘水肿B.颅内高压的主要危害是导致脑组织缺血缺氧C.临床上用肾上腺皮质激素治疗颅内高压脑水肿首选地塞米松D.清蛋白有时也可辅助降低颅内高压E.一旦发现病人存在颅内高压，都应尽快降至正常水平单选题4.对急症饱餐后颅内血肿清除术患者，全身麻醉时容易发生（）A.喉痉挛B.术后腹胀C.缺氧D.呕吐、误吸E.肺不张内容麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理颅脑手术的麻醉前评估与准备颅脑手术麻醉的注意事项常见颅脑手术的麻醉特点前言小结一、调控颅内压—降低颅内压麻醉诱导与维持要平稳1保持呼吸道通畅2避免缺氧和二氧化碳蓄积3脱水要及其他药物合理应用4麻醉诱导☞麻醉诱导力求平稳，防止高碳酸血症和低氧血症适当过度通气PaCO230mmHg（PETCO2）适中的MAP☞气管插管引起的心血管反应降到最低（措施？）☞静脉诱导比吸入更好一点麻醉维持•麻醉期间避免发生兴奋和躁动。（镇痛、镇静、肌松较深）•处理好切皮、开颅、剪开硬脑膜、关颅的关键环节•调控好血压和心率•液体治疗原则•手术体位•呼吸管理ICP的管理麻醉苏醒稳定的血压和心率不可急于复苏绝对避免呛咳稳定ICP二、选择合理的呼吸方式•自主呼吸•辅助呼吸•过度通气脑干部位肿瘤切除手术一些通气不足的手术病人PaCO2应维持在25mmHg以上为宜三、低温及控制性降压的应用•低温可使脑血流↓，脑代谢率↓，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压。•控制性降压主要是为了减少手术出血，脑动脉瘤手术时用的多。MAP60-70mmHg?四、体位及手术操作的影响☞坐位主要用于部分小脑及颈后路的手术（并非首选）坐位的主要优点：静脉压低，术中出血少。坐位主要存在问题：气栓术中不便于术者操作四、体位及手术操作的影响☞俯卧位主要用于部分小脑及颈后路的手术俯卧位主要存在的问题：腹部受压导致静脉过度受压引起严重的术中静脉出血。压迫性损伤，褥疮四、体位及手术操作的影响☞侧卧位常见并发症臂丛损伤颈部过曲导致静脉压增高褥疮五、严格掌握输血输液限制输液速度不输含糖液失血量少者可不必输全血监测血糖浓度纠正电解质紊乱六、加强麻醉期间监测常规监测血压、心电图、SPO2和呼吸CVP，有创动脉压，尿量，PETCO2，颅内压，脑电图等。内容麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理颅脑手术的麻醉前评估与准备颅脑手术麻醉的注意事项常见颅脑手术的麻醉特点前言小结一、颅脑损伤手术的麻醉处理颅脑损伤软组织开放性损伤颅骨骨折脑实质损伤颅内血肿一、颅脑损伤手术的麻醉处理颅脑损伤可产生急性硬膜外血肿急慢性硬膜下血肿出血性脑挫裂伤术前CT扫描可做出鉴别诊断。颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，多为急诊入院，这样就难以做到充分的术前准备颅脑损伤病人的特点1.病人处于昏迷状态2.难以询问病史及受伤经过3.且为饱食后受伤，易产生反流误吸4.意识不清可使舌根后坠导致呼吸道阻塞引起二氧化碳蓄积5.外伤累及丘脑下部，脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。Glasgow昏迷评分睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发生2刺痛肢屈3不能发生1刺痛肢伸2不能活动1颅脑损伤病人的特点1.病人处于昏迷状态2.难以询问病史及受伤经过3.且为饱食后受伤，易产生反流误吸4.意识不清可使舌根后坠导致呼吸道阻塞引起二氧化碳蓄积5.外伤累及丘脑下部，脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。一、颅脑损伤手术的麻醉处理麻醉医师必须对病人详细检查，迅速对病人的全身状况及损伤程度进行全面了解，综合判断，以决定麻醉选择。评分在7分以下的昏迷病人可直接进行气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。一、颅脑损伤手术的麻醉处理麻醉注意事项：昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位。麻醉期间应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿。术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。一、颅脑损伤手术的麻醉处理颅内高压处理药物降低颅内压去骨瓣减压脑脊液引流控制躁动