腰椎穿刺术

腰椎穿刺临床案例患者，男性，15岁，因“高热、头痛、频繁呕吐3天”入院。患者3天前突然出现高热，体温最高达39℃，伴畏寒和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：体温39.1℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，巩膜不黄，皮肤散在少量出血点，全身浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）。辅助检查：血常规WBC14.4×10E9/L，N84%，L16%，Hb124g/L，Plt210×10E9/L，尿常规（-），大便常规（-）。思考题为进一步明确诊断及治疗，下一步需进行哪项操作？操作前需进行哪些评估？该项操作应如何进行？操作过程中需注意些什么？该项操作有哪些并发症？应该如何预防？腰椎穿刺目的常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞。用于鞘内注射药物。腰椎穿刺适应症在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰-巴雷综合症、脊髓炎、蛛网膜下腔出血、淋巴瘤、脑膜转移性肿瘤及其他情况。脑脊液压力及脑脊液动力学检查。注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛剂及抗生素。颅内压增高。穿刺点附近感染。凝血障碍。休克、衰竭或濒危状态。后颅窝有占位性病变。腰椎穿刺禁忌症向患者交代腰椎穿刺目的、操作过程和可能的风险。检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅CT及MRI影像。签署知情同意书。术前准备—患者消毒腰穿包无菌手套操作盘注射器（5ml）2%利多卡因2.5%碘酊和75%酒精、胶布术前准备—材料核对患者信息。掌握腰椎穿刺操作相关知识，了解患者病情、穿刺目的。需要2个人操作。操作者摆放好患者体位，选择好穿刺点并标记。操作者洗手，戴好帽子及口罩。术前准备—操作者操作步骤—体位患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙。或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。操作步骤—体位一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于L3-L4椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。操作步骤—穿刺点操作步骤消毒以穿刺点为中心，先用2.5%碘酊以同心圆式由内向外逐渐消毒一遍，直径大于15cm，等待1分钟干燥后，再用75%酒精以同样方式消毒两遍。注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒。戴手套注意无菌操作。手提取反折部位。手套拇指对拇指，小指对小指对齐。然后一手提取双手套内侧，另一手穿入。穿好手套的手穿入另一只手套反折的内侧，让另一手穿入铺巾及麻醉术者戴无菌手套，铺盖无菌洞巾，以2％利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，再由皮肤、软组织、硬膜外、硬膜下逐层麻醉。穿刺术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度约4～6cm，儿童2～4cm），缓慢拔出针芯，见无色透明液体流出表明穿刺成功测压当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊液的压力，此为初压。脑脊液标本收集用无菌试管留取脑脊液，根据需要做相应化验。通常第一管不用于脑脊液常规检查和细胞学检查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，2～3ml即可。术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。穿刺术后需向患者交待去枕平卧6小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应。严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时，立即停止操作，并作相应处理。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换药液注入。腰椎穿刺注意事项腰穿后头痛是最常见的腰穿并发症，见于腰穿后24小时。患者卧位时头痛消失，坐位时头痛加剧。多为枕部跳痛，可持续一周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。腰穿后嘱患者平卧6小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰穿后头痛。并发症及处理马尾及脊髓圆锥损伤少见，腰穿中如果突然出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）应立即停止腰穿。小脑或延髓下疝腰穿中或腰穿后发生脑疝非常少见，多见于高颅压患者，及早发现则可以治疗。脑膜炎蛛网膜下腔或硬膜下腔出血见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，可导致瘫痪。并发症及处理流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡。相关知识压腹试验如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。令助手用手掌深压模拟人腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（queckenstedttest）。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指压迫一侧颈静脉10~15秒后放松，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉压颈试验如脑脊液压力迅速上升100~200mmH2O以上，解除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验思考题1、不适合腰椎穿刺的疾病是（）A.脊髓压迫症B.脑膜炎C.脑炎D.多发性硬化E.后颅窝肿瘤2、为预防腰椎穿刺后头痛，腰椎穿刺后应嘱患者平卧（）A.3小时B.1小时C.5小时D.2小时E.4-6小时思考题3、确诊低颅压的方法是（）A.脑MRB.脑CTC.腰椎穿刺D.经颅超声多普勒E.脑电图4、正常脑脊液初压是（）A.70-180mmH20B.50-150mmH20C.100-200mmH20D.70-170mmH20E.70-180mmHg思考题5、成年人最常用的腰椎穿刺点是（）A.T12-L1B.L1-L2C.L2-L3D.L3-L4E.L4-L55、腰椎穿刺最常见的并发症是（）A.脑膜炎B.小脑扁桃体疝C.头痛D.蛛网模下腔出血E.脊髓受损