不明原因消化道出血的诊断

不明原因消化道出血的诊断乐清市人民医院消化内镜科不明原因消化道出血的概念不明原因消化道出血(obscuregastrointes-tinalbleeding，OGIB）是指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）、X线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。分为隐性出血和显性出血前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血不明原因消化道出血的病因部位病因上消化道Cameron糜烂，血管扩张性病变，静脉曲张，Dieulafoy病变，胃窦血管扩张症，门静脉高压性胃病中消化道年龄≤40肿瘤，Meckel憩室，Dieulafoy病变，克罗恩病，乳糜泻年龄40血管扩张性病变，NSAID性肠病，乳糜泻下消化道血管扩张性病变，新生物少见胆道出血，胰性出血，主动脉肠瘘不明原因消化道出血的诊断病史和体格检查常规内镜检查小肠钡剂检查血管造影胶囊内镜、小肠镜检查CT/MRI检查不明原因消化道出血检查策略1.重复内镜检查：•内镜最初检查（包括胃镜和结肠镜检查）未能发现或明确出血病因时，常会怀疑小肠出血。事实上，95%的出血部位在上、下消化道！再次胃肠镜检查可有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。有资料显示，再次内镜检查可在约5%—40%的患者中发现出血病变，出血病变发生率的差异可能在很大程度上受最初和再次内镜时机、检查者内镜操作技术和经验的影响2.注意易被漏诊的病灶：•胃镜检查中最易被漏诊的出血病变为消化性溃疡、血管扩张性病变、大裂孔疝内糜烂（Cameron糜烂）、Dieulafoy病。•结肠镜检查中易被遗漏的病变为血管发育不良和新生物。3.选择合适的检查时机：这对OGIB的诊断非常重要排除上消化道出血尽可能有急诊胃镜检查（出血48小时内）的资料；结肠镜检查应在显性出血停止近期、出血间歇期或少量出血时进行；胶囊内镜或小肠镜检查最好在出血停止2周内或少量出血时进行；血管造影应在大出血时进行4.选择合适的检查方法：内镜检查常规内镜：初步检查，病灶微小、位置隐蔽或检验不足，易漏诊。胶囊内镜：一线检查和主要办法，诊断率62％.对持续性和显性出血优于间歇性和隐形出血。优点非侵入性，缺点：不能充气、冲洗、反复观察及取捡治疗；肠内容物及动力障碍；出血量大影响观察，肠道狭窄易嵌顿；不能控制移动。小肠镜：与CE互补。DBE：诊断率43-75％。优点直视下取捡、治疗等，缺点侵入性，有并发症。SBE：使用较DBE方便，可单人操作，诊断率与DBE类似。推进式小肠镜：传统的检查，幽门下50-150cm，适用于近端小肠。探条式小肠镜：依据肠蠕动检查，可深入远端小肠，但时间长及患者不适，已少用。CT/MRI小肠影像学检查：非侵入，观察腹部脏器及肠腔内外，显示病变及毗邻血管、淋巴结关系，适用于不耐受小肠镜等。MRI空间分辨率不如CT，推荐后者。CT小肠灌肠/造影：口服或鼻空肠管，显示小肠肠腔、壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔内脏器，前途大，对显性出血诊断率高，对浅表溃疡、糜烂及血管病变低。MRI小肠灌肠/造影：口服或鼻空肠管，无辐射，可获得多平面、多参数图像，但局限性大，相关研究少。•血管造影：有创性，适用于活动性出血0.5ml/min），诊断率40％。优点可进行血管栓塞，缺点为有创及辐射，并发症如肾衰、缺血性肠炎等。•核素扫描：活动性出血（0.1ml/min），有假阳性，需鉴别血池区积血是否为原发性出血灶。•小肠钡剂检查：诊断率低，地位降低。•外科手术和术中内镜检查：最后手段，后者诊断率70-100%，两者结合诊断率更高。不明原因消化道出血检查技术比较检查技术治疗作用优点缺点全小肠钡剂造影无非创伤性敏感性差小肠钡剂灌肠无非创伤性诊断率低核素扫描无安全，对活动性出血诊断有帮助只能定位，假阳性率较高血管造影有对活动性出血诊断治疗有帮助不能定位，侵入性检查CT灌肠/小肠造影无能观察肠腔、肠壁及腹腔脏器对浅表病变及血管病变不敏感MR灌肠/小肠造影无安全研究数据尚不明确小肠镜有直视，能活检及治疗技术要求高，费时费力胶囊内镜无安全不能活检及反复观察手术及术中内镜有治疗效果显著侵入性不明原因消化道出血的诊治流程不明原因消化道出血隐性出血显性出血大出血重复常规胃肠镜血管造影小肠CT、小肠镜、胶囊内镜按病因处理按病因处理+__+_’随访、外科或术中胃肠镜：重复检查++—42%17%8%33%0%不明原因消化道出血小肠血管畸形（5例）小肠溃疡（2例）静脉曲张（1例）原因不明（4例）病例一病例二治疗支持治疗：复苏。据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症予适当的补液及输血治疗。注意补铁治疗。药物治疗：病因、部位不明，不适用内镜、手术等治疗。生长抑素等内镜下治疗血管栓塞治疗病因治疗