急性消化道出血评估与处理

急性消化道出血——评估与处理分类非静脉曲张性上消化道出血NVUGIB1静脉曲张性上消化道出血VUGIB2下消化道出血LGIB3诊疗思路是否为消化道出血出血部位/病因出血量多少：循环/呼吸是否稳定是否有活动性出血危险性预测出血部位判断临床表现病史内镜CTA核素显像血管造影出血部位Case1杨**，M/43反复剑突下疼痛半年既往胃镜：食管下段巨大溃疡2月8日呕血紧急判断问：症状，病史，重点查体——出血部位，出血原因量：vitals，呕血/便血量查：Hb，肝肾功，凝血，血型，感染4项，配血——出血量监测：呕血/便血症状，气道，尿量，vitals，肠鸣音Hb（每2-8h），BUN——是否继续出血Case1呕鲜血数十口，约700mlPE：神志清楚，BP70/40mmHg（基础110/70mmHg）HR120bpm（基础75bpm），SpO299%，心肺（-），腹软，剑突下轻压痛Hb65—50g/L（平素Hb68g/L），肝肾功、凝血（-）尿量约50ml/h——他危险吗？GIB危险度评估——Rockall评分0分1分2分3分年龄6060-79≥80休克HR100bpmSBP100mmHgHR100bpmSBP100mmHgHR100bpmSBP100mmHg伴发病无心衰，CHD肝衰、肾衰、癌播散内镜诊断无病变或Mallory-Seiss溃疡上消恶性肿瘤内镜下出血征象无或黑斑上消出血潴留，附血凝块，血管显露或喷血0-2分低危，3-4分中危，≥5分高危UGIB处理禁食水，保护气道心电监护胃管（争议[1]）开通静脉通路补液：晶体、红细胞、蛋白，人工胶体不推荐输血：RBC（高危100g/L，低危70g/L）给药——[1]HuangES,etal.ImpactofnasogastriclavageonoutcomesinacuteGIbleeding.GastrointestEndosc.2011Nov;74(5):971-80.Epub2011Jul7.UGIB药物治疗止血药：氨甲环酸、卡络磺钠，不推荐[2]H2R抑制剂：不推荐PPI：洛赛克/耐信：80mgivbolus+8mg/h*3天生长抑素：思他宁250ugbolus+250ug/h*3-7天奥曲肽（善宁）50-100ugbolus+25ug/h*3天垂体后叶素12-18Ubolus+0.2-0.4U/min血管活性药物[2]GluudLL,etal.Tranexamicacidforuppergastrointestinalbleeding.CochraneDatabaseSystRev.2012;1:CD006640胃镜在UGIB重要性出血病因出血部位良恶判断预后评估出血治疗胃镜内镜下Forrest分期Ia喷射样出血Ib活动性渗血IIa血管显露IIb附着血凝块IIc黑色基底III基底洁净胃镜推荐UGIB患者接受急诊胃镜（24h）使用抗凝治疗的人(INR3)也不应耽误内镜下止血：肾上腺素喷洒、注射，止血夹，热凝Case1胃镜结果Case1结局基本外科及胸外科会诊：有手术指征，但手术风险极大自动出院CTA/血管造影在UGIB中意义对胃镜观察不清、隐匿出血、十二指肠远端出血——CTA/血管造影CTA：敏感性85%，特异性92%[3]CTA敏感性优于血管造影[4]血管造影可治疗[3]García-BlázquezV,etal.AccuracyofCTangiographyinthediagnosisofacutegastrointestinalbleeding:systematicreviewandmeta-analysis.EurRadiol.2012Nov;[4]李晓光等，多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究。中国医学影像学杂志，2009年5月17卷3期。Case2翟**，F/76呕血6天入急诊呕鲜血共约2000ml，头晕，Hb102——62g/L既往外院诊断PBC、肝硬化8年Case2血常规：WBC:3*109/L,PLT:30*109/L,HB:70g/L肝肾功能：肝酶(-),Alb:27g/L,BUN:4.31mmol/L凝血：PT延长2s，INR:1.28腹部B超：肝弥漫性病变，脾大，腹腔积液急诊胃镜：食管静脉曲张（重度），无活动出血诊断：肝硬化(ChildB级)食管静脉曲张出血VUGIB治疗禁食水、保护气道、监护液体复苏：补液、输血（RBC、FFP）PPI抑酸抗生素：利复星任何肝硬化出血患者应常规短期(最多7d)应用抗生素预防感染(ClassI,LevelA)。推荐口服诺氟沙星(400mg,Bid),不能口服的患者静脉应用环丙沙星(ClassI,LevelA)。进展期肝硬化应首选头孢曲松(1g/d),尤其在喹诺酮耐药菌发生率高的医院(ClassI,LevelB)。避免过多输血（Hb70g/dL），能加重出血、死亡（childA-B），与门脉压力升高有关。药物治疗生长抑素：思他宁250ugiv，250ug/h维持；善宁50ugiv，50ug/h维持；血管加压素：血管加压素0.2-0.4U/min，最大0.8U/min；可+硝酸甘油特利加压素2mgivq4h，出血控制后可减半非选择性β-RB急性出血时不宜使用一旦怀疑静脉曲张出血,即可进行药物治疗,确诊后持续3～5d(ClassI,LevelA)内镜治疗应在12h内行EGD明确诊断,并行套扎或硬化疗法治疗出血(ClassI,LevelA)，药物与内镜联合治疗是急性静脉曲张出血治疗的最佳办法Case2后续治疗稳定2周后行第二次内镜下套扎4月后行第三次内镜下套扎Case2二级预防长期口服普萘洛尔5mgtid+洛赛克20mgbid未再出血非选择性β受体阻滞剂联合EVL是预防再出血的最佳选择(ClassI,LevelA)非选择性β受体阻滞剂应调整至最大耐受剂量。EVL应每1～2周重复,直至血管闭塞,其后1～3个月首次复查内镜,然后每6～12个月复查一次内镜,了解有无静脉曲张复发(ClassI,LevelC)急性静脉曲张出血幸存者应接受预防再出血治疗(ClassI,LevelA)内镜治疗2硬化剂适用于食管静脉曲张出血组织胶适用于胃底静脉曲张出血介入治疗TIPS：经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术即刻有效率99%，狭窄、闭塞、肝性脑病相对禁忌：重要脏器功能障碍，凝血差，肝癌有争议的适应症：ChildC级胃底静脉曲张出血不能控制,或药物与内镜联合治疗后仍再出血者,应考虑TIPS(ClassI,LevelB)外科手术ChildA急诊分流术ChildB急诊断流术ChildC手术死亡率50%肝移植静脉曲张性出血诊治流程Case3温**，M/57反复黑便2月，头晕、黑矇，Hb最低50g/L，小细胞低色素，便OB(+)，入室PE:BP:120/80mmHg，HR:80次/分，右中上腹触诊可疑包块Case3胃镜Case3腹部CTCase32月20日解黑便100g后头晕、黑矇、心慌Vitals：HR120bpm，血压100/55mmHg血常规：HGB70→58g/L监护、补液、输血、抑酸、生长抑素、抗感染稳定联系基本外科行胰十二指肠切除术病理：小肠胃肠道间质肿瘤Case4张**，M/25下腹痛1月，便血20天，发热5天平素Hb105g/L，粘液脓血便4-6次/天，约800ml临床考虑溃疡性结肠炎Case4某日排粘液脓血便1700ml血压下降85/45mmHg，HR90~100bpm，尿量减少血常规：HGB105→77g/L治疗：监护、补液、输血、泰能+佳尔钠抗感染、琥珀酸氢考300mgqd、生长抑素、垂体后叶素、多巴胺止血升压仍大量血便外科会诊：急诊剖腹探查，全结肠切除，直肠大部切除、端式腹膜外回肠造口术术后生命体征平稳，未再出血LGIB原因血管性：血管异常，缺血性，放射相关肿瘤性炎性：感染、IBD解剖性：憩室检测出血部位方法检测手段优势劣势核素显像无创对少量出血敏感（0.1-0.5ml/min）对间歇性出血有重复性只能在活动性出血时进行检查对出血部位定位差不能治疗目前未广泛开展CTA无创(0.5ml/min)出血部位定位准确血管解剖位置清晰广泛开展只能在活动出血时进行检查不能治疗有放射线和造影剂暴露血管造影精确定位出血(1.0-1.5ml/min)超选择性动脉栓塞有治疗作用（或血管加压素）不需要肠道准备只能在活动性出血时检查有严重并发症可能（肠坏死）血管加压素治疗再出血率50%结肠镜对活动性出血及肠道病变能准确诊断和定位能在内镜下治疗能取病理需要肠道准备急性出血病人镇静有风险很少能确定出血血管TakeHomeMessagesNVUGIBVUGIBLGIB诊断胃镜CTA血管造影病史胃镜结肠镜CTA血管造影核素显像药物治疗PPI生长抑素生长抑素垂体后叶素PPI生长抑素垂体后叶素特殊治疗内镜介入内镜TIPS手术介入手术内镜谢谢THANKYOU