中国心房颤动患者卒中预防规范

中国心房颤动患者卒中预防规范福建省立医院房颤疾病现状房颤与脑卒中的现状房颤的抗凝治疗目录NOA抗凝药的临床实践房颤是最常见的心律失常之一房颤约占心律失常的15%1继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常1中国房颤患者人群约：800万2近年来发病率呈上升趋势1.BenjaminEJetal.Circulation1998;98:946–952.2.BiomedEnvironSci,2013;26(9):709-716房颤发病率随年龄增加而增加55女性年龄(岁)1.70.41.89millionadultsinstudypopulation;N=17,974withAF男性发病率(%)246810125555–5960–6465–6970–7475–7980–84≥8511.19.110.37.27.35.05.03.43.01.71.70.90.40.2CHADS2评分简单实用，适合识别真正的高危患者1.YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.2.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.3.2015心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华心律失常杂志.2015;064.GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287美国ACCP-91、2012加拿大房颤指南2及2015房颤抗凝治疗中国专家共识3推荐CHADS2评分我国房颤患者抗凝治疗严重不足，建议使用CHADS2评分对进行危险分层危险因素评分Congestiveheartfailure充血性心力衰竭1Hypertension高血压1Age≥75years年龄≥75岁1Diabetesmellitus糖尿病1Stroke/TIA卒中/短暂性脑缺血发作史2总分0分为低危，1分为中危，≥2为高危1.92.845.98.512.518.20246810121416182022240123456CHADS2评分1年卒中发生率（％）多个指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分可评估卒中风险CHA2DS2-VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别因素(如女性)1最多得分9•2012ESC心房颤动指南、2013EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南、2014NICE心房颤动管理临床指南、2014ACC/AHA房颤管理指南、2014AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分1.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2532.Europace.2013;15:625–651.3.BMJ2014;348:g3655doi:10.1136/bmj.g365501.32.23.246.79.89.66.715.202468101214160123456789CHA2DS2-VASc评分1年卒中发生率（％）众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险1.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2532.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.3.2015心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华心律失常杂志.2015;06.字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年(如年龄＞65岁)1D药物或嗜酒(各1分)1或2积分≥3分为高危患者最高值9分HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险2012ESC指南1、加拿大房颤指南2、房颤抗凝治疗中国专家共识3推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险注:高血压=收缩压160mmHg(1mmHg=0．133kPa);肾功能异常=长期肾透析或肾移植术后,或血清肌酐≥200μmol/L;肝功能异常=慢性肝病(如肝硬化)或有严重肝功能损害的生化指标异常(如胆红素正常高限2倍伴转氨酶正常高限3倍等);出血=过去有出血史或现有出血倾向;INR=国际标准化比值;INR波动大=INR值变化大,或INR达到治疗目标范围值时间(TTR)60%;合并用药或酗酒=同时使用抗血小板药、非甾体抗炎药等。如果肝、肾功能均异常记2分;如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2四高全球每年新增1500万卒中，其中500万死亡11年内，复发风险增加4.7倍470%-80%的患者因为残疾不能独立生活3房颤患者卒中后死亡率增加1倍2房颤所致卒中危害更严重发病率高致残率高1.WHO2004availableat:1115–93.中国脑血管病防治指南.中国现代神经疾病杂志.2006,6(6):432-445.4.XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117–120复发率高死亡率高抗凝药的作用机制华法林目前优势瓣膜性房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜性房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防华法林与安慰剂对照相比可使脑卒中的相对危险度降低64%,缺血性脑卒中相对危险度降低67%。每年所有脑卒中的绝对风险降低2．7%,全因死亡率降低26%。大样本的队列研究显示,在出血高风险的人群中应用华法林,平衡缺血性脑卒中与颅内出血后的净效益更大华法林药代动力学华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度100%。口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36~42h。吸收后与血浆蛋白结合率达98%~99%。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄华法林的吸收、药代动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响华法林的影响因素遗传因素的影响华法林相关的药物基因多态性。华法林的先天性抵抗。凝血因子的基因突变环境因素的影响药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和清除的药物均会影响华法林的药效学华法林相互药物影响明显增强华法林抗凝作用的药物保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢;胺碘酮是华法林R型和S型两种异构体代谢清除的强抑制剂,胺碘酮与华法林同时应用的机会较多,应引起注意轻度增强华法林抗凝作用的药物西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除,轻度增强华法林对凝血酶原时间(prothrombintime,PT))的作用。减弱华法林抗凝作用的药物巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除,减弱华法林的抗凝作用。增加出血风险的药物与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用,增加出血风险。※了解以上药物、食物与疾病对华法林的影响固然重要,但更重要的是患者在合并用药、饮食或疾病变化时,及时监测INR并调整剂量。华法林抗凝剂量华法林初始剂量建议中国人的初始剂量为1~3mg(国内华法林主要的剂型为2．5mg和3mg),可在2~4周达到目标范围。某些如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上,在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林,当INR达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。抗凝强度华法林最佳的抗凝强度为INR2．0~3．0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。接受华法林治疗的房颤患者INR在1．5~2．0范围时脑卒中风险增加2倍,推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值(2．0~3．0)。植入人工机械瓣膜的患者,根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0,而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5,植入两个瓣膜的患者,建议INR目标为2.5~3.5华法林的监测华法林抗凝作用监测监测指标PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(internationalsensitivityindex,ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。监测频率首次服用华法林后2~3d监测INR,治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次,根据情况可延长,出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次,当INR稳定后,可以每4周监测1次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳华法林剂量调整治疗1周INR不达标时,可按照原剂量5%~20%的幅度调整剂量并连续(每3~5d)监测INR,直至其达到目标值(INR2.0~3.0)如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~20%,调整剂量后注意加强监测。下列情况下暂不宜应用华法林治疗：①围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤②明显肝肾功能损害③中重度高血压[血压≥160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)]④凝血功能障碍伴有出血倾向;⑤活动性消化性溃疡;⑥两周之内大面积缺血性脑卒中⑦妊娠⑧其他出血性疾病。华法林不良反应出血轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜淤斑、月经过多等严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血最严重的可发生颅内出血。非出血不良反应如急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3~8天出现房颤疾病现状房颤与脑卒中的现状房颤的抗凝治疗目录NOA抗凝药的临床实践我国仅16.2%房颤患者进行卒中预防，房颤抗凝预防卒中的现状亟需改善美国欧洲全球44个国家加拿大中国抗凝+抗血小板药抗凝药抗血小板药无抗栓治疗0%20%40%60%80%100%46.90%56.6%36.2%39.9%6.6%16.4%67.4%9.6%患者百分比（%）我国房颤患者的INR控制达标率仅有36%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%处于INR不同范围的患者比例*INR3.0INR2.0-3.0INR2.0北美南美西欧东欧中欧非洲印度亚洲中国全球54446759464135393650.310、OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129(15):1568-76.药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗/禁忌抗凝疗效不可预测狭窄的治疗窗(INR范围2.0–3.0)需要常规抗凝监测频繁的剂量调整传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用华法林局限性8、SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24.房颤疾病现状房颤与脑卒中的现状房颤的抗凝治疗目录NOA抗凝药的临床实践房颤相关卒中的致残风险较无房颤患者增高74%McGrathER,etal.Neurology.2013;81(9):825-32.*严重残疾：mRankin评分为4–5分74%OR:1.7495%CI1.57–1.93房颤相关卒中的致死率较非房颤患者升高近1倍SaposnikG,etal.Stroke.2013;44(1):99-104P0.000190%1.00.80.60.40.200100200300400卒中发生后时间（天）累积的卒中复发率未控制的房颤已控制的房颤*无房颤HR=4.70(2.96–7.46)HR=2.38(1.39–4.08)HR=1.