从手术角度谈内异症与恶性肿瘤的关系

从手术角度谈内异症与恶性肿瘤的关系内异症:不仅病因不清,就是归属于何种疾病也难以确定,单列病种…懂得了内异症,就是懂得了妇科学---威廉·奥斯勒内异症与恶性肿瘤的临床生物学特性定义（Definition）子宫内膜异位症内异症的临床生物学特性定义（Definition）子宫内膜异位症间质、腺体内异症的临床生物学特性定义（Definition）子宫内膜异位症间质、腺体子宫腔被覆黏膜内异症的临床生物学特性定义（Definition）子宫内膜异位症间质、腺体子宫腔被覆黏膜以外内异症的临床生物学特性定义（Definition）子宫内膜异位症间质、腺体子宫腔被覆黏膜具有生长功能以外内异症的临床生物学特性定义（Definition）子宫内膜异位症间质、腺体子宫腔被覆黏膜具有生长功能生长浸润以外内异症的临床生物学特性定义（Definition）子宫内膜异位症间质、腺体子宫腔被覆黏膜具有生长功能反复出血、形成结节及包块引起各种临床症状以疼痛、不孕等为主生长浸润以外内异症的临床生物学特性常见类型——卵巢子宫内膜异位症内异症的临床生物学特性常见类型——腹膜子宫内膜异位症内异症的临床生物学特性常见类型——深部浸润子宫内膜异位症浸润深度≥5mm内异症病变盆腔前部膀胱，少见盆腔后部最多见，95%侧盆壁输尿管1%内异症的临床生物学特性所以，子宫内膜异位症，良性疾病、恶性行为。异位症与恶性肿瘤具有相同的临床生物学特性：转移、浸润、种植、复发。内异症的临床生物学特性常见类型——其他部位子宫内膜异位症内异症和恶性肿瘤的腹腔镜手术的特点•手术涉及“危险区域”多•血管周围淋巴结清扫•需要游离输尿管•需要分离膀胱侧间隙•需要分离直肠侧间隙•手术创面大•出血多、渗血多•污染多（卵巢癌涉及肠管手术）•异物多（包括肿瘤坏死的组织）•手术时间长恶性肿瘤的手术特点但是，也许腹腔镜下子宫颈癌手术、内膜癌手术是妇科大夫最想做的手术。因为它是能够全面体现一个外科医师技术水平的手术。比如淋巴结的清扫，可以完成的像跳一曲优美的华尔兹舞曲…输尿管的解剖，也可以做的游刃有余…恶性肿瘤的手术特点所以应该说：不论是开腹还是腹腔镜，恶性肿瘤手术是容易出现大血管损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、肠管损伤…但是也只能说它是妇科风险较大，难度较高的手术“之一”。因为，还有像子宫内膜异位症，特别是DIE手术之类，同样也是让许多医师“头痛”的手术。恶性肿瘤和内异症手术特点普通常见的内异症手术恶性肿瘤的手术是在结构正常的情况下进行解剖、进行游离…有规律可循。而复杂的内异症手术，没有规律，一边恢复组织结构，一边进行解剖…即便是一个普通常见的巧克力囊肿行附件切除术，可能也需要扎实的解剖技巧。否则也可能引起输尿管的损伤。需要掌握恶性肿瘤手术技巧之一—输尿管盆腔段的解剖复杂的子宫肌腺症手术子宫肌腺症患者，经常具有：骶韧带缩短、直肠窝消失、输尿管受“牵连”、周围致密粘连等特点。所以，要熟悉输尿管的解剖，掌握输尿管的游离技巧。需要放弃“输尿管”隧道的概念。需要掌握恶性肿瘤手术技巧之二—输尿管”隧道”的解剖深部子宫内膜异位症患者经常出现前盆腔结构正常(圆韧带之前结构),而后盆腔结构异常,特别是子宫直肠窝消失.所以手术时更需要熟悉盆腔解剖,特别是宫颈周围间隙的解剖.要点,从两侧骶韧带内侧，首先解剖出直肠旁间隙…需要掌握恶性肿瘤手术技巧之三—宫颈周围间隙的解剖需要掌握恶性肿瘤手术技巧之四—掌握泌尿外科的手术解剖涉及到泌尿系统的DIE手术,还需要熟悉泌尿外科的一些基本手术技巧.膀胱DIE病灶切除时,要注意输尿管内口的位置。输尿管的缝合对妇科大夫并不困难。输尿管DIE病灶切除,要注意其长短（5cm）,缝合时要充分游离,要强调无张力缝合。甚至需要游离膀胱。需要掌握恶性肿瘤手术技巧之五—掌握普外科的手术解剖涉及到肠管的深部子宫内膜异位症（IED）手术时,还需要外科肠道的基本解剖技巧和解剖结构需要了解一些理念…其实,了解这些外科手术的一些解剖对妇科手术也会产生一些帮助…当然这些间隙的手术理念,膜解剖学理念对完成复杂的DIE手术大有益处…•手术涉及“危险区域”•熟悉盆腔血管的解剖•熟悉输尿管的游离•分离盆底的间隙•手术创面大•出血多、渗血多•容易出现污染（涉及肠管破裂）•手术时间长•更容易出现各种并发症(也可能是手术的一部分)•手术还需涉及多学科相对于恶性肿瘤手术来说复杂的内异症手术，多在解剖异常的情况下进行。虽然没有规律可循，但是可以遵循“三步曲”—首先恢复结构、其次进行解剖，最后才是切除病灶由于它的侵润、致密粘连，使得手术涉及的范围更广，手术区域更危险，甚至常常让一些恶性肿瘤手术高手“头痛”。内异症的手术特点之所以要承担如此大风险来完成这样的手术，是由这两种疾病的手术原则决定的…内异症（DIE）：根治性切净病灶。只要求紧贴病灶切除就可以。甚至，为了避免脏器损伤，避免不必要的并发症，可以合理残留病灶在正常组织或器官上…不需要整块切除。恶性肿瘤：根治性切净病灶。要求距离肿瘤一定的距离切除癌灶及亚临床病灶。甚至，为了切净癌灶,避免残留，需要合理切除正常组织和器官…整块切除。因此，从手术角度来说，要想做好复杂内异症手术，必须要有恶性肿瘤手术基础。子宫内膜内异症症和恶性肿瘤的关系卵巢癌的二元起源论认为，根据病因、分子病理机制和临床表现的不同…II型卵巢癌：高级别浆液性癌高级别子宫内膜样癌未分化癌癌肉瘤这类肿瘤来源于输卵管上皮，具有高度侵袭性，95%患者存在P53突变等。临床上远多于I型卵巢癌。I型卵巢癌：低级别浆液性癌低级别子宫内膜样癌透明细胞癌粘液腺癌这类肿瘤的病因包括子宫内膜异位假说、炎症假说、不间断排卵和微环境假说。因此，从手术角度来说，完成生育功能后，可在常规盆腔手术或行子宫切除术时切除输卵管，这是降低卵巢癌发生的手术理论基础。•癌组织和异位内膜并存同一病变中•二者具有组织相关性（子宫内膜异位症恶变的卵巢癌，病理类型多是子宫内膜样癌和透明细胞癌）•排出其他原发肿瘤的存在•镜下可见异位子宫内膜向恶性移行的组织学证据内异症恶变的诊断标准临床上比较少见，考虑与临床病理重视不够有关，而国外的文献报道，内异症恶变并不少见。1%的恶变率.内异症患者患卵巢癌的风险因素KobayashiH，SumimotoK，KitanakaT，etal．EurJObstetGynecolReprodBiol，2008，138（2）：187-193．日本一项前瞻性研究“子宫内膜异位症与卵巢癌（SCSEOC）试验Shizuoka队列研究”评估6398名卵巢子宫内膜异位囊肿患者发生卵巢癌风险的单因素分析结果显示单因素分析肿块大小（≥9cm）120P=0.0108.12（5.21-11.7）0.1108.68（5.01-12.8）13.5（8.98-19.3）P=0.011P=0.027绝经年龄≥45岁OR（95%CI）KobayashiH，SumimotoK，KitanakaT，etal．EurJObstetGynecolReprodBiol，2008，138（2）：187-193．该研究的多因素分析结果显示：肿块大小（≥9cm）和绝经是卵巢子宫内膜异位囊肿患者发生卵巢癌的独立危险因素。多因素分析肿块大小（≥9cm）120P=0.0310.1103.21（1.79-4.69）5.51（2.09-9.22）P=0.039绝经OR（95%CI）内异症患者患卵巢癌的风险因素ArisA．JOvarianRes，2010，3：2．P=0.003（n=2521）（n=292）（n=41）加拿大一项回顾性横断面研究对2854名，子宫内膜异位症、卵巢癌或并存患者研究的结果显示：患内异症女性较未患内异症女性发生卵巢癌年龄提早约5.5年（48.3±10.8岁vs.53.9±11.4岁；P=0.003）。内异症患者患卵巢癌的风险因素意大利一项对115名连续患者的对照研究结果表明，卵巢子宫内膜异位囊肿和卵巢癌患者血清CA125浓度均升高，HE4和CA72-4有助于鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢癌（P均0.05）。346.AnastasiE，GranatoT，FalzaranoR，etal．JOvarianRes，2013，6（1）：44．*与健康女性比较，P0.05**与良性肿瘤和卵巢子宫内膜异位囊肿患者比较，P0.05（U/mL）（pmol/L）（U/mL）****卵巢子宫内膜异位囊肿（n=57）卵巢癌（n=39）良性肿瘤（n=17）健康女性（n=50）内异症患者患卵巢癌的风险因素内异症和恶性肿瘤的关系引起我们的临床再思考•育龄妇女常见病•具有激素依赖性•多数病例绝经后症状可改善《EMAS立场声明：子宫内膜异位症女性绝经期管理》2010MoenMH，ReesM，BrincatM，etal；EuropeanMenopauseandAndropauseSociety．Maturitas，2010，67（1）：94-97．•绝经后子宫内膜异位病灶可以逐渐消退，所以临床经常可以遇到…•许多围绝经期患者不愿手术，放弃药物治疗。也不再监测。只是病人这么想吗？因为我们知道…内异症患者中围绝经期、绝经期占19.64%一项回顾性流行病学研究结果显示，42,079名子宫内膜异位症女性患者年龄分布为绝经前期组（45岁之前）33,814名患者（80.36%）、围绝经期组（45～55岁）7,191名患者（17.09%）、绝经后期组（55～95岁）1,074名患者（2.55%）。2.HaasD，ChvatalR，ReichertB，etal．ArchGynecolObstet，2012，286（3）：667-670．指南推荐：绝经后应监测内异症特异性症状，不支持取消HRT治疗JohnsonNP，HummelshojL；WorldEndometriosisSocietyMontpellierConsortium．HumReprod，2013，28（6）：1552-1568．•绝经后内异症•激素治疗复发风险可能增加，最好的管理是监测特异性症状•无强证据支持存在严重绝经期症状的内异位女性取消激素替代治疗（HRT），但建议雌-孕激素结合激素治疗•绝经期内异症女性进行激素治疗（HT）存在争议•可能激活残余内异症病灶，甚至产生新的种植•须考虑绝经后自发或HT相关恶变的可能性围绝经期、绝经期内异症的手术治疗1.MoenMH，ReesM，BrincatM，etal；EuropeanMenopauseandAndropauseSociety．Maturitas，2010，67（1）：94-97．合理的手术治疗应考虑例1、陈X，62岁，“绝经9年，CA125持续异常增高”。53岁绝经，此前诊断为子宫内膜异位症，伴痛经及CA125增高（200ng/L左右），B超示：左卵巢囊肿4cm。绝经后痛经消失，但是CA125每半年复查一次，均持续在180—230ng/L。卵巢囊肿缩小到2cm。例2、杨XX，59岁，“绝经7年，CA125持续异常增高（150—200ng/L）”，病史类似。两位患者均在手术后1个复查CA125，恢复正常内异症与恶性肿瘤的关系子宫内膜异位症和恶性肿瘤具有相似的生物学行为：侵润、种植、转移根治性的手术均要求切净病灶，但是，复杂内异症的手术风险更大，需要在有恶性肿瘤手术技巧基础上才能很好完成临床上应该重视内异症和恶性肿瘤（卵巢癌）的关系。临床上应该重视围绝经期、绝经期的内异症检测。合理的选择手术治疗。谢谢您！