低钠血症诊疗指南

低钠血症的诊治山东省千佛山医院肾病学科孔祥雷2018.04.16病史（一）69岁，男性，已婚主诉：乏力、嗜睡1年，加重伴尿量增多2月患者1年前反复低热后出现嗜睡、乏力、口渴，伴夜间打鼾，睡眠质量差，尿频尿急，尿中无泡沫，偶有咳嗽咳痰，为少量白色粘液样痰。无恶心呕吐，无腹痛、腹胀纳差，无眼睑及双下肢水肿。病史（二）反复就诊于当地医院，诊断为低钠血症，给予补钠、改善微循环治疗，效果欠佳，上述症状反复出现。体温：37.2-37.5℃.2月前夜间睡眠时出现呼吸暂停，每次持续约5秒钟，每晚10次左右，伴遗尿，嗜睡加重，伴烦渴、多饮、尿失禁。尿量增多至3000-4000ml/24h,无泡沫尿。2017.6.23遂就诊于某三甲医院，查血钠112mmol/L，诊断为低钠血症，给予补钠等治疗症状好转出院。出院后上述症状仍反复出现。自发病以来，体重无明显变化。病史（三）46年前行阑尾切除术。冠心病史10年余。腔隙性脑梗死3年。肺心病史1年烟酒等不良嗜好已戒10年家族史无异常。体格检查体温37.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压153/93mmHg。老年男性，精神欠佳，双下肢轻度水肿，余无明显异常。神经体征阴性。辅助检查（一）6.236.287.27.77.127.177.308.2Na（mmol/L）112117118121121123104118Cl（mmol/L）8082838484867485.7CO2-CP（mmol/L）29.12421.223.123.722.817.9UA（umol/L）867165756576AG（mmol/L）6.514.617.517.116.717.7BUN（mmol/L）2.41.83.13.52.7Cr（umol/L）53.454.759.657.859.9尿钠（mmol/24h）正常值130-240396302尿钙（mmol/24h）正常值2.5-7.58.779.36尿PH8887血渗透压（mOsm/L）231233235242242244尿渗透压（mOsm/L）400360辅助检查（二）6.247.77.127.178.2AFPNNCEA(0-10)14.2112.1611.712.116.06(N:0-5)前列腺特异抗原NCA125.153.199.724N非小细胞肺癌相关抗原(0.1-3.3)NN5.08N神经元特异性烯醇化酶(0-16.3)30.11NN辅助检查（三）免疫系列：ANA(-);ANCA(-);SSA(-);SSB(-);抗ENA(-);抗胞衬蛋白抗体IgA（-）；抗胞衬蛋白抗体IgG（-）；ACL-IgA（-）；ACL-IgG（-）；ACL-IgM（-）；血凝:N尿肾功：N血沉24（↑），4（N）C3（0.77；0.72；0.7）↓;血IgE540↑（N:0-100）辅助检查（四）BNP:N甲状腺功能(N)皮质醇451.8nmol/L(N)铁蛋白：NCD4+↓,CD8+↑,CD4+/CD8+↓ACTH5.83pg/ml↑辅助检查（五）6.30胸部平扫：胸腺区结节；考虑胸腺瘤6.30垂体MRI:未见异常6.30B超：轻度脂肪肝；前列腺增生并结石；胰腺脂肪浸润6.30超声心动图：左室阻力负荷过重6.30双肾ECT：功能大致正常；双肾GFR117.6；左46.6；右717.10胸部平扫：双上肺纤维灶并肺气肿，肺大泡形成，血管前间隙肿大淋巴结7.15全身PET/CT扫描未见明显异常代谢灶。辅助检查（六）7.30心电图：下壁心梗8.1双下肢股动脉内膜粗糙不光滑；双颈动脉、双下肢静脉未见明显异常B超右肾130mm；左肾101mmMR双颈内动脉动脉硬化改变诊断低钠血症肾小管功能不全冠心病陈旧性脑梗死肺心病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阑尾切除术后讨论低钠血症的原因？低钠血症的分级、临床表现？下一步的诊疗计划？2014欧洲低钠血症诊疗指南解读低钠血症Hyponatraemia,definedasaserumsodiumconcentration＜135mmol/l,isthemostcommondisorderofbodyfluidandelectrolytebalanceencounteredinclinicalpractice.Itoccursinupto30%ofhospitalisedpatientsandcanleadtoawidespectrumofclinicalsymptoms,fromsubtletosevereorevenlifethreatening(10,11)定义：血清钠低于135mmol/L临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30%症状不一，从轻微到致命Inmostcases,hyponatraemiareflectsloweffectiveosmolalityorhypotonicity,whichcausessymptomsofcellularoedema.However,hyponatraemiamayalso(rarely)occurwithisotonicorhypertonicserumiftheserumcontainsmanyadditionalosmoles,suchasglucoseormannitol.Therefore,wediscussnotonlyhowhypo-osmolarbutalsohowisosmolarandhyperosmolarstatesdevelop.绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透压状态，主要引起细胞水肿然而，如果血清含有其他渗透性物质如葡萄糖和甘露醇，则低钠血症在个别情况下也可发生于等渗或高渗情况。因此，低钠血症不仅见于低渗，也见于等渗和高渗的情况。Severesymptomsofhyponatraemiaarecausedbybrainoedemaandincreasedintracranialpressure.Braincellsstarttoswellwhenwatermovesfromtheextracellulartotheintracellularcompartmentbecauseofadifferenceineffectiveosmolalitybetweenbrainandplasma.patientswithchronichyponatraemiaandnoapparentsymptomscanhavesubtleclinicalabnormalitieswhenanalysedinmoredetail.Suchabnormalitiesincludegaitdisturbances,falls,concentrationandcognitivedeficitspatientswithchronichyponatraemiamoreoftenhaveosteoporosisandmorefrequentlysustainbonefracturesthannormonatraemicpersons低钠血症严重症状为脑水肿。低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移，导致细胞肿胀慢性和无明显症状的低钠血症患者，可有如下轻微症状：步态不稳，跌倒，注意力不集中和认知障碍慢性低钠血症患者更易发生骨质疏松和骨折图示：大脑对低钠血症的适应过程：1即可反应2快速适应3慢适应调节4不适当纠正（快速升高渗透压）5适当纠正（缓慢提高渗透压）6.低钠血症诊断Diagnosisofhyponatraemia6.1.分类：Classificationofhyponatraemia根据血钠浓度分类：6111：轻度(mild)低钠血症：血钠：130~135mmol/l6112：中度（moderate）低钠血症：血钠：125~129mmol/l6113：重度（profound）低钠血症：血钠：125mmol/l依据发生时间分类：6121：急性低钠血症48h6122:慢性低钠血症≥48h6123如果不能对其分类，除非有临床或回顾性反证（表8），则应认为系慢性低钠血症为何以48小时为界限界定急慢性低钠血症？Thisusuallyoccurswhenhyponatraemiadevelopsrapidly,andthebrainhashadtoolittletimetoadapttoitshypotonicenvironment.Overtime,thebrainreducesthenumberofosmoticallyactiveparticleswithinitscells(mostlypotassiumandorganicsolutes)inanattempttorestorethebrainvolume(Fig.2).Thisprocesstakes24–48h,hencethereasonforusingthe48-hthresholdtodistinguishacute(＜48h)fromchronic(≥48h)hyponatraemia当低钠血症发生快速发生时，脑细胞几乎没有时间来适应低渗环境。大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量。此过程需时24~48小时。因此，以48小时作为急性和慢性低钠血症的界限根据症状分类：6131：中度症状恶心意识混乱头痛6132：重度症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷（Glasgow评分≤8）鉴别诊断方法尿渗透压尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究，但是尿渗透压≤100mOsm/kg几乎总是表明因水摄入过多所导致的最大尿液稀释。由于检测尿液渗透压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法，指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步尿钠浓度如果尿渗透压＞100mOsm/kg，则需应进一步低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。由于临床难以对患者循环血量做出准确评价，常使临床医生误入歧途，因此，指南根据大量循证医学资料，推荐将尿钠浓度≤30mmol/l，作为动脉有效循环血量过低的指标，此标准亦可用于应用利尿剂的患者。这一阈值对于在区分低循环血量与等容量和高容量上，显示了高度敏感性和可接受的特异性。1假性低钠血症2非低渗性低钠血症3低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗低容量低钠血症低渗等容量低钠血症低渗高容量低钠血症低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia非低渗性低钠血症（Non-hypotonichyponatraemia）等渗性低钠血症Isotonichyponatraemia高渗性低钠血症Hypertonichyponatraemia等渗性低钠血症Isotonichyponatraemia大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低当血清含有其他渗透性物质增加有效渗透压，并由于吸引细胞内的水而导致低钠血症这些渗透性物质主要包括：控制欠佳糖尿病的高血糖，泌尿外科和妇科冲洗液甘露醇和甘氨酸的吸收高渗性低钠血症Hypertonichyponatraemia高血糖诱导的低钠血症，低钠血症系因高渗稀释造成。对测量的渗透压和有效渗透压进行识别十分重要有效渗透压通过以下公式（血钠校正公式）计算：无效渗透分子（Ineffectiveosmoles）肾脏疾病时，尿素增加，但尿素可通过细胞膜，故不产生有效渗透压效应，不吸收水到细胞外，不产生低钠血症。低渗性低钠血症Hypotonichyponatraemia消化道丢失肾保钠：尿钠减少皮肤丢失多汗利尿剂原发性肾上腺皮质功能减退：醛固酮↓钠的非肾源性丢失钠的肾源性丢失脑耗盐：需要容量补充肾疾病第三腔室丢失肠梗阻、急性胰腺炎、sepsis、肌肉大面积损伤血管内液体渗漏循环血量显著减少刺激压力感受器而释放加压素低钠血症。若再给予低张液体灌注则会使低钠血症恶化低容