儿童CAP抗感染治疗策略

儿童CAP抗感染治疗策略儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会中华儿科杂志,2007,45(2):83中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会2006年10月充分讨论并制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治疗、疫苗预防等方面给予规范指导。社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎.CAP病原学---病毒占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感染可占病原的14%～35％，常见有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、CMV、EB病毒、疱疹病毒、肠道病毒病毒病原的重要性随年龄增长而下降注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能CAP病原学---细菌发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌合格痰标本：中性粒细胞≥25个/低倍视野，上皮细胞＜10个/低倍视野。CAP病原学---非典型病原肺炎支原体是5~15岁儿童CAP常见病原，约占10～30%以上，每隔3-8年可发生1次地区性流行沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原0~20%嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原CAP病原学儿童CAP混合感染率约8～40％，年龄越小，混合感染的机率越高双病毒或双细菌感染各占0～14％；细菌和病毒混合感染占3％～30％20%～60%CAP病例无法作出病原学诊断儿童CAP抗感染治疗策略使用指征选择药物和剂量使用途径和方法疗程药物联合治疗药物对机体不良作用用药依从性抗病原微生物治疗需要考虑的问题：儿童CAP抗感染治疗策略抗生素使用指征？CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。儿童CAP抗感染治疗策略经验治疗还是病原治疗无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。经验治疗的依据个人经验、文献资料选择哪种抗生素?经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）临床征象对病原学的提示细菌性下呼吸道感染1.腋温≥38.5°C.2.呼吸增快.3.存在胸壁吸气性凹陷.4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状.5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象.6.注意可能并存其他病原感染.肺炎链球菌性肺炎病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等【II】，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克葡萄球菌性肺炎其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显【IVb】。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。流感嗜血杆菌性肺炎年龄分布以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影【III】。常继发于流行性感冒。临床征象对病原学的提示病毒性下呼吸道感染多见于婴幼儿喘鸣症状常见腋温一般38.5°C(腺病毒除外)明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过度充气体征RR正常或加快胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张临床征象对病原学的提示支原体下呼吸道感染多见于学龄期儿童多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大临床征象对病原学的提示沙眼衣原体肺炎常有非特异的断续咳嗽、细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影，无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高，有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物史。实验室检查可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准，腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可导致CRP升高。故要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断。ESR升高可作为病情进展的参考。经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）不同年龄组CAP常见病原谱年龄常见病原出生-20天细菌：大肠埃希菌，B族链球菌细菌：肺炎链球菌、大肠埃希菌沙眼衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒、腺病毒细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒细菌：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体4月龄-5岁3周-3月龄5岁-青少年经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）CAP严重度评估经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）反复肺炎的基础病变原发性免疫缺陷病先天性支气管肺发育不良先天性气道畸形先天性心脏畸形原发性纤毛运动障碍囊性纤维性变气道内阻塞或管外压迫支气管扩张反复吸人严重贫血、重度营养不良经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）2005年10月-2009年9月苏州地区住院儿童急性呼吸道感染病原学8172例标本，病原检出阳性率58.2%；细菌、病毒、支原体检出率分别为29.4%、28.2%、33.5%。细菌依次为肺炎链球菌（10.8%）、流感嗜血杆菌（4.8%）、金黄色葡萄球菌（4.7%）、卡他莫拉氏菌（3.4%）；病毒依次为呼吸道合胞病毒（15.8%）、人类偏肺病毒（8.3%）、副流感病毒-3（2.1%）、流感病毒A（2.0%）；混合感染率为16.9%，细菌+病毒、MP+细菌、MP+病毒分别是11.4%、8.8%、7.3%；SP+MP3.4%，SP+RSV1.9%，SP+MC0.5%。苏大附儿院研究生资料经验选择抗生素的要求根据抗生素－机体－致病菌三者关系，选择适宜、有效、安全的抗生素；经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP的最常见病原菌，包括支原体、衣原体等。CAP抗病原微生物经验治疗轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的1～3月龄要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。5岁～18岁主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量80～90mg/(kg·d)。CAP抗病原微生物经验治疗4月龄～5岁除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80～90mg/(kg·d)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。CAP抗病原微生物经验治疗重度CAP住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药方案1阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）方案2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选方案4考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟＋大环内酯类肺炎病原学检查住院患儿应尝试作多病原联合检测对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离肺炎病原学检查胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素CAP抗病原微生物目标治疗一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；B族链球菌：首选大剂量青霉素HI:首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇；SA:MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首选万古霉素；肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类；厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平产ESBLs：亚胺培南、美罗培南；产AmpC酶：头孢吡肟。儿童CAP抗感染治疗策略口服抗生素对CAP儿童安全有效由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严重时也应当静脉用药要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用β内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅1～2小时，为了达到最高细菌清除率，必须每6～8小时使用1次SAT（抗生素序贯疗法）在CAP治疗方面有良好的推广前景。抗生素给药途径儿童CAP抗感染治疗策略抗生素疗程儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天肺炎链球菌：7～10天流感嗜血杆菌：14天葡萄球菌、铜绿假单胞：21～28天支原体、衣原体：14～21天军团菌：21～28天儿童CAP抗感染治疗策略抗生素疗效评估初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物儿童CAP抗感染治疗策略抗生素序贯疗法（sequentialantibiotictherapy,SAT）实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换抗生素序贯疗法在CAP治疗方面有良好的推广前景待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，减少抗生素副作用、降低医疗费用较早停用静脉途经给药减少局部感染早日出院减少院内感染减少患者痛苦及家庭负担节省医疗费用与医疗资源提高依从性序贯疗法的优点DaveryP,NathwaiD.Sequentialantibiotictherapy.JInfect1998;37(Suppl1):37序贯疗法成功的关键合适的对象恰当的时机恰当的口服药物其它因素序贯疗法成功的关键—合适的对象对患者的要求必须是急性感染必须中重度感染必须能够口服并且胃肠道吸收良好。不适宜SAT的患者败血症、感染性心内膜炎、颅内感染等免疫功能低下者无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸收不佳者序贯疗法成功的关键—恰当的时机改口服治疗出院住院IV治疗疾病严重程度住院病人治疗门诊病人治疗口服治疗治愈时间序贯疗法的转换时机CAP转换时间的安全性与有效性研究表明CAP临床病情稳定的平均时间为3天更严重患者病情稳定所需时间为4-6天一般为2-4天，但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互