儿童哮喘的规范化治疗

仅供医学专业人士参考56,601.0222013.11.13-2014.11.13儿童哮喘的规范化治疗1儿童哮喘的诊疗现状2儿童哮喘维持期规范化治疗3CONTENTS儿童哮喘的急性期规范化治疗PART1儿童哮喘的诊疗现状儿童哮喘的患病率逐年增加全球儿童哮喘患病率中国城市儿童哮喘患病率累计发病率儿童哮喘控制不佳亚太地区哮喘真实世界研究，为期3个月针对988名哮喘患儿的调查，显示：WongGW,KwonN,HongJG,etal.Allergy.2013;68(4):524-530.在过去12个月内1640例(66.0％)的患儿有过哮喘发作667例(26.8％)的患儿有过因哮喘发作的急诊治疗405例(16.2％)的患儿有过因哮喘发作导致的住院治疗中国哮喘患儿病情控制不佳中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素.中华儿科杂志,2013,51(2):90-95.病情控制并不理想亚太地区儿童哮喘长期ICS治疗率低使用ICS治疗的比例在轻-重度持续哮喘患儿中仅有16.8%（83/493），轻度间歇发作患儿中为20%（99/495），而哮喘控制不佳患儿仅有18.8%（99/528）选择ICS.WongGW,KwonN,HongJG,etal.Allergy.2013;68(4):524-530.中国哮喘儿童药物治疗不规范第三次全国0～14岁儿童哮喘流行病学调查中苏州市调查的数据。通过问卷筛查了苏州市12000名0～14岁儿童，确诊哮喘儿童540例。药物治疗方面，哮喘发作期有半数以上患儿得到了吸入支气管扩张剂和激素的治疗，几乎全部患儿用了抗生素。哮喘缓解期仅8.89％的患儿接受长期吸入激素的维持治疗。存在哮喘急性发作期滥用抗生素，缓解期按GINA正规给予ICS预防治疗率低等问题。刘继贤，盛锦云等，苏州市0-14岁儿童哮喘患病率及防治现状的调查.中国儿童保健杂志,2012;20(11):1019-04哮喘儿童治疗不规范原因•1、基层医院哮喘专科医生缺乏•2、漏诊误诊多•3、大医院病人多沟通不到位（患者认识不够）•哮喘控制后不定期随诊是近12个月患儿因哮喘急诊就诊的危险因素，OR=1.698中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素.中华儿科杂志,2013,51(2):90-95.哮喘控制后不定期随访增加患儿急诊就诊风险儿童哮喘治疗依从性及其影响因素•一项在279例儿童哮喘门诊治疗及随访的患儿中进行的调查研究，发现117例（41.94%）患儿因依从性不佳（中断治疗或非规范用药）而影响疗效。•影响依从性的因素，包括：影响依从性的因素比例病情一度控制或自行缓解误认为病愈，而怀疑医生诊断53.85%嫌治疗琐碎和漫长33.33%治疗措施不当或吸入方法不对，导致疗效不理想而放弃23.08%担心药物副反应22.44%经济原因15.38%其他曲桂香,吕宗合.中国现代药物.2010;4(7):223PART2儿童哮喘维持期的规范化治疗达到并维持哮喘临床控制GINARevised2006时间（月）控制水平哮喘未控制哮喘临床控制哮喘部分控制控制水平较高，但波动较大低控制水平且波动大儿童哮喘管理的目标哮喘控制水平高且持续、稳定首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA考虑附加治疗，如噻托溴铵、omalizumab,mepolizumab其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加噻托溴铵#高剂量ICS+LTRA(or+茶碱*)加+低剂量口服激素缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗**STEP4STEP5STEP3低剂量ICS/LABA**中等/高剂量ICS/LABAGINA2016阶梯治疗方案*小于12岁儿童不推荐应用茶碱**6~11岁儿童step3首选中剂量ICS。对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于18岁儿童6岁以上儿童及成人阶梯治疗方案GINAupdated2016.STEP1STEP2STEP3STEP4按需使用SABA每日低剂量ICSLTRA间歇使用ICS加倍使用“低剂量”ICS低剂量ICS+LTRA•添加LTRA•增加ICS频次•增加间歇使用ICS继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊治6岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗首选治疗备选方案缓解药物GINAupdated2016.中国儿童哮喘管理流程图中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181升降级治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181儿童哮喘治疗疗程中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181研究人数(名)年龄(岁)预防药物治疗时间(月)停药后随访时间（月）控制良好轻度喘息(ABA能缓解）反复发作孙丽红765-12布地纳德干粉剂26.4(20-39）2462%(51例）11.8%(9例)2例停药失败，14例减药中失败Fonseca1022-11倍氯米松25.5(4-84）1272.5%(74例)27.5%(28例)Jayasiri732-12倍氯米松/布地纳德27.4(20-44)97.178%(57例）19%(14例)0.027%(2例)•孙丽红,等.中国热带医学,2009,9(8):1512-1513.•FonsecaMT,etal.Jasthma.2005Jul-Aug;42(6):479-85.•PereraJC.Respirology.2005;10:385–388•Stojković-AndjelkovićA,etal.SrpArhCelokLek.2011May-Jun;139(5-6):316-21.Stojković等：儿童哮喘治疗时间应至少2年哮喘疗程与停药后发作的关系儿童哮喘治疗疗程PART3儿童哮喘急性期的规范化治疗哮喘急性发作是指喘息、气促、胸闷、咳嗽或这些症状突然加剧，常表现为进行性加重的过程，伴有进行性肺功能下降，日常的治疗无法满足病情需要GINAupdated2016哮喘急性发作的定义治疗目的：•尽快缓解气流受限和低氧血症，从而缓解症状•制定长期的治疗方案防止再次发生急性发作支气管哮喘急性发作的治疗“Strictlyavoided”哮喘急性发作主要治疗措施•缓解气道痉挛：吸入速效β２激动剂•积极抗炎治疗：肾上腺糖皮质激素•其它：吸氧、去除诱因、防治感染、稀化痰液及排痰、纠正水电解质平衡紊乱（注意低钾补充）、禁用镇静剂。•吸入型速效β2-激动剂•全身用和/或吸入糖皮质激素•抗胆碱能药物•茶碱•静脉用或雾化吸入硫酸镁哮喘急性发作的缓解药物首选高剂量、短间隔雾化吸入速效2激动剂。高剂量:沙丁胺醇：2.5-5mg/次。特布他林：2.5-5mg/次。短间隔：严重发作可每20min一次，甚至持续雾化(沙丁胺醇：0.3mg/kg/h，2.5-15mg/h)。定量气雾剂（MDI）+贮雾罐轻度发作：2-4Puff/次，q3–4h。严重发作：4-10Puff/次,第一小时可以每20min一次。哮喘急性发作的药物治疗•吸入型速效β2-激动剂•全身用和/或吸入糖皮质激素•抗胆碱能药物•茶碱•静脉用或雾化吸入硫酸镁哮喘急性发作治疗药物糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨唑细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量Systemiccorticosteroidsshouldbeutilizedintheallbutthemildestexacerbations2014GINA糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物HPA抑制剂量生物t1/2血浆t1/2肌萎缩食欲水钠作用等效剂量抗炎效价制剂20-308-121.5+++++201氢化可的松7.512-263.0+++045甲泼尼龙7.512-262.75+++++54泼尼松龙7.512-362.7+++++52.7泼尼松1-1.536-545.0++++++00.7530地塞米松不推荐选用地塞米松全身用糖皮质激素的选择Anoralglucocorticosteroiddoseof1mg/kgdailyisadequatefortreatmentofexacerbationsinchildren(Prednisonloneorequivalent)2010GINA:2012BTS：Prednisonlone：2y:10mg;2-5y:20mg;5y:30mgForchildren,adoseofequivalenttoPrednisonlone1-2mg/kgdaily.Maximum:40mg/disadequate2016GINA:糖皮质激素用量OCSshouldusuallybecontinuedfor5-7days(EvidenceB)2016GINA:全身用糖皮质激素的疗程(2016GINA)雾化吸入布地奈德高剂量的定义：1~2mg/次•引起气道粘膜血管收缩•减轻气道粘膜水肿•减少气道黏液分泌快速平喘作用吸入糖皮质激素在哮喘急性发作中的地位0%1%2%3%4%5%6%7%8%吸入激素组常规治疗组完成3次雾化后1h**陈爱欢,等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):269-274.Randomized,double-blind,Placebocontrolled;n40,5-15y,moderatetosevere,emergencyvisit吸入激素组:nebulizedsalbuterol(0.15mg/kg/dose)+ipratropinebrimide(250μg)+nebulizedBUD(1mg/dose),3dosesat30minintervals常规治疗组:nebulizedsalbuterol(0.15mg/kg/dose)+ipratropinebrimide(250μg)+normalsaline完成3次雾化后2hFEV1%改善（％）雾化吸入高剂量BUD对儿童中重度哮喘急性发作的疗效陈爱欢,等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):269-274.完全缓解:症状体征消失，FEV1%≥75%高剂量、短间隔雾化吸入BUD（急诊室治疗）具有快速平喘作用非危及生命急性发作可替代全身用激素雾化吸入高剂量BUD对儿童中重度哮喘急性发作的疗效0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%吸入激素组常规治疗组完全缓解率SCS使用率住院率完成3次起始雾化后2h**完全缓解:症状体征消失，FEV1%≥75%TattersfieldAE,etal。AmJRESPIRCRITCAREMED,1999:160:594-599.喘息/哮喘急性发作的“机会窗”（平均约5天）先于喘息发作的早期呼吸道疾病征象MISTstudy12～53月龄儿童,过去一年≥4次喘息发作，API(+)过去1年至少有1次发作需要应用全身激素或需急诊或住院者长期规律使用ICSvs间断足剂量ICS“抢先治疗”对患儿父母进行调查指导，使其识别先于喘息发作呼吸道先兆征象，当出现先兆征象时即启动7天疗程的足剂量布地奈德治疗ZeigerRS,etal,NewEnglJMed,2011;365(21):1990-20001MaintenanceandIntermittentInhaledCorticosteroidsinWheezingToddlers00.511.522.533.54IntermittentdailyNo.ofpr