儿童哮喘的诊断和鉴别诊断

儿童哮喘的诊断和鉴别诊断支气管哮喘的定义由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患；这种慢性炎症导致气道高反应性；接触多种刺激因素时气道发生阻塞和气流受限；出现反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等；常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。哮喘漏诊哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；不典型哮喘常被误诊或漏诊，尤其是以咳嗽为唯一症状的咳嗽变异性哮喘（CVA）往往被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。哮喘漏诊婴幼儿期哮喘易误诊为毛细支气管炎、肺炎、喘息性支气管炎，不适当地反复应用抗生素，致失去早期诊疗的机会。哮喘误诊并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。年龄越小，致喘因素越复杂，在诊断儿童哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病。诊断和鉴别诊断的重要性儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断显得十分重要；对于已诊断为哮喘的病人，还应进行分期和病情严重度分级。一、儿童哮喘的诊断儿童哮喘反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有显著疗效；除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。症状不典型的患儿协诊方法酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断：①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以0.1%肾上腺素0.01m1/kg皮下注射（最大量不超过0.3ml/次）。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测PEF或FEV1，上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。咳嗽变异性哮喘诊断标准持续咳嗽＞1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解；有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；排除其他原因引起的慢性咳嗽。成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上感、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性成人哮喘诊断标准*支气管激发试验或运动试验阳性*支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]*最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。不典型支气管哮喘的诊断运动性哮喘；伴有胃食管返流的哮喘；药物性哮喘；合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘。运动性哮喘亦称运动诱发性哮喘；是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产生的哮喘；因此其发作都是急性的、短暂的；大多数能自行缓解；常常兼发于某些哮喘患者。运动性哮喘发病均在运动后；有明显的自限性，发作后只需经过一定时间的安静休息即可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏性因素参与，特异性过敏原皮试阴性；一般血清IgE水平不高。运动诱发试验有助于诊断（常用的运动方式有跑步、自行车功率试验和平板车运动试验）。伴有胃食管返流的哮喘某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控制不佳；胃食管返流经食管24小时pH值测定或食道测压等方法明确诊断；这类哮喘患儿经加用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物，再予以规范化哮喘治疗，常能使哮喘得以良好控制。药物性哮喘药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型；其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮喘发作或加剧，停药后哮喘可有不同程度地缓解，再次用药时可以再发哮喘。可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎药、β-受体阻滞剂（如普萘洛尔）等。合并OSAS的哮喘某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），OSAS经多导睡眠图（PSG）进行睡眠呼吸监测可明确诊断。合并OSAS的哮喘患儿应用持续气道正压通气（CPAP）治疗后，并进行哮喘规范化治疗，常能使夜喘等症状得以良好控制。哮喘分期与病情严重程度评估分期；哮喘病情严重程度评估。分期根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘全过程划分为急性发作期（exacerbation）慢性持续期（persistent）临床缓解期(remission)分期急性发作期指病人出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同。慢性持续期亦称非急性发作期，指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），因此需要依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价。临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能（FEV1或PEF）≥80%预计值，维持4周以上。哮喘病情严重程度评估慢性持续期（非急性发作期）病情严重程度评估，包括：新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长期未规范应用药物治疗的患儿病情严重程度评估；规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。GINA2002版提出了“治疗期间哮喘病情严重程度评估”这一概念，即当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断。哮喘病情严重程度评估表1规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标级别日间症状夜间症状PEF或FEV1占预计值（%）PEF变异率第1级轻度间歇1次/周发作间歇无症状≤2次/月≥80%20%第2级轻度持续≥1次/周，但1次/天发作时可能影响活动2次/月≥80%20%∽30%第3级中度持续每日有症状，影响活动1次/周60%∽80%30%第4级重度持续持续有症状，体力活动受限频繁≤60%30%表2规范化治疗后哮喘病情严重度及重新综合判断级别的原则目前严重度分级原先治疗级别轻度间歇(第1级)轻度持续(第2级)中度持续(第3级)重度综合判断分级轻度间歇(第1级)轻度间歇或轻度持续轻度持续中度持续轻度持续(第2级)轻度持续中度持续重度持续中度持续(第3级)中度持续重度持续重度持续重度持续(第4级)重度持续重度持续重度持续表3哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点轻度中度重度危重度气促走路时稍事活动时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话能力能成句成短句说单字难以说话精神意识可能有焦虑、烦躁时有焦虑、烦躁焦虑、烦躁嗜睡，意识模糊出汗无轻微大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或暂停辅助呼吸肌活动及三凹征一般没有通常有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，常在呼气末出现响亮、弥漫响亮、弥漫减弱乃至消失表3哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点轻度中度重度危重度脉率（次/min）（8岁）100100∽120120减慢或不规则吸入速效β2激动剂后，PEF占正常预计值或本人最佳值百分比（%）80%60∽8060%或β2激动剂作用持续时间2hPaO2（吸空气，kPa）正常8.08.0可能有呼吸衰竭PaCO2（kPa）6.06.06.0SaO2（吸空气,%）9591-95≤90pH降低以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断咽部疾病；喉部疾病；支气管狭窄或软化；气道异物；纵隔疾病；肺结核；毛细支气管炎；心源性哮喘；其它尚需鉴别的疾病。1、咽部疾病咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等也会出现喘息症状；上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣；与哮喘的呼气性喘鸣音不同；五官科检查等有助于诊断。2、喉部疾病易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先天性气道畸形两大类。炎症：急性喉炎；白喉；喉气管支气管炎；先天性气道畸形：先天性喉喘鸣；喉蹼；喉乳头状瘤。急性喉炎可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状；但其咳嗽为犬吠样；同时伴有声嘶；易致喉梗阻。白喉可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状；但其咳嗽为哮吼样，同时伴有声嘶；易致喉梗阻；见咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，强行剥离可引起出血。喉气管支气管炎表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状；胸片X线示肺纹理增多、紊乱等；必要时可行直接喉镜和支气管镜检查确诊。先天性喉喘鸣即喉软骨软化病；因喉部发育不良引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难；出生时或生后数天生起持续吸气性喘鸣，重者吸气困难；喘鸣一般在6个月到2岁消失。喉蹼可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等症状；需行喉镜协助诊断。喉乳头状瘤人乳头状瘤病毒（HPV）所致；诊断应根据喉镜检查、了解母亲感染史和HPV感染的相关实验室检查等。3、支气管狭窄或软化多为先天性，常见生后即出现症状，持续存在，每于感冒后加重，喘鸣音为双相性，CT、纤支镜或气道造影有助诊断。4、气道异物好发于幼儿及学龄前期；有吸入异物史；呛咳可有可无，并可出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻；但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难、吸气性喘鸣为主；哮喘则表现为呼气性喘鸣、呼气性呼吸困难。（下页续）4、气道异物异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音；哮喘病体征表现为双侧明显不同。异物患儿既往无喘息反复发作病史；提倡呼气相胸部摄片检查，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查，不但可明确诊断，还可取出异物。5、纵隔疾病恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大现象）等；可出现喘息症状，可闻及双相哮鸣音；胸片、胸部CT有助于临床诊断。6、肺结核肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞；出现阵发性顽固性咳嗽伴喘息、呼吸困难；常伴有疲乏、低热、盗汗，体重减轻；结核菌素试验常阳性，血沉常升高；胸片显示肺门结节性致密阴影，周围可见浸润；部分病人痰检可检到结核菌。7、毛细支气管炎以喘息和呼吸困难为特征；肺部体征、胸片变化与哮喘相似；但多见于1岁内婴儿，好发于6个月婴儿；冬春季发病较多，起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效，多为首次喘息发作。若患儿有IgE升高、ECP升高、个人和（或）一级亲属具有过敏性疾病史，也可能是哮喘的首次发作8、心源性哮喘儿童心源性哮喘相对少见；常见于先天性心脏病、心肌病、心内膜弹力纤维增生症患儿；本病发作季节性不强，劳动后诱发；平喘药效果差；心电图、心脏超声检查可发现心率失常和心脏增大等。9、其它尚需鉴别的疾病囊性纤维性变；肺嗜酸细胞浸润症；气管环状血管压迫；气管食管瘘；原发性纤毛运动障碍综合症；原合性免疫缺陷；变态性支气管肺曲菌病；肉芽肿性肺部疾病。咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）患儿咳嗽是其主要症状，喘息不存在或未闻及。应与下列疾病进行鉴别。1、支气管炎儿童咳嗽的主要原因；以学龄期前、后的儿童为主；咳嗽一般在10天左右停止；多为病毒感染引起，亦可为原发或继发细菌感染；与哮喘的主要区别之处是肺部无明显哮鸣音，抗感染治疗有效。2、鼻炎、鼻窦炎小儿慢性咳嗽常见原因之一；诊断依靠局部专科检查、副鼻窦X片或CT片检查。3、鼻后滴漏综合症(PNDS)诊断主要取决于患者所描述的症状和感觉；其诊断最好综合多项指标，包括症状、体征和X线征象以及最后针对性治疗的效果。4、胃食道反流（GRE）多数婴儿进食后发生反流，食管粘膜有炎症改变，反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息；胃食管返流经食管24小时pH值测定或食道测压等方法明确诊断；使用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物常能控制症状。5、支气管扩张典型病例主要症状是慢性咳嗽、大量咳痰、经常发热、反复咯血；婴儿临床症状不典型，表现为反复性呼吸道感染；以